黄煌教授临证病案:20090027多病调体案

某女，67岁，退休教授，体型中等偏胖。
现病史：高血压，心肌梗死，糖尿病，膝关节骨刺，支气管炎
初诊日期：2009年06月13日
主诉：汗多数年。饮水、进食则汗出如雨，平时怕热，吹风则易出汗怕冷。坐公交时憋闷不适；咳黄浓痰，如用喷剂则减少；失眠，爱掉眼泪，手干，食欲好，便干如栗，舌暗，脉弱。
黄师处方：【1】14贴。
复诊日期：2009年07月11日
患者自感药后诸证明显好转，大汗变微汗（现：闷天出汗，睡醒出汗)，睡眠改善明显（入睡容易了)，大便成条（还不是太容易)。让患者感到意外的是痰变少了（原每天早晨黄浓痰多)。近日检查示：糖化血红蛋白6.4%。
处方：原方。
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

黄芪桂枝五物汤和排脓散

柴胡桂枝汤加减。

四逆散加黄芩，丹参合白虎加人参汤。柴胡12g，赤白芍各15g，枳壳10g，黄芩15g，甘草6g，石膏15g,知母12g，山药20g，西洋参15g,丹参12g

黄芪桂枝五物汤体质
汗多、便干如栗、没提到口干、小便不利情况，仲景好这口啊，若有为——五苓散证
心肌梗死，手干、舌暗——桂枝茯苓丸证
平时怕热，吹风则易出汗怕冷、脉弱——阳虚证附子证
也有热证咳黄浓痰——连翘证
汗多、失眠，爱掉眼泪（是情绪还是迎风流泪？)——桂枝加龙骨牡蛎汤证、甘麦大枣汤证？

黄芪桂枝五物汤、桂枝茯苓丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、二加龙骨汤化裁

黄芪60肉桂10白芍20赤芍10生姜15大枣20茯苓15丹皮10桃仁10龙骨15牡蛎15
附片15浮小麦20连翘20甘草6

黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸

汗出如雨，畏热 食欲好，便干如栗 吹风则易出汗怕冷 脉弱  白虎加人参汤
高血压，心肌梗死 舌暗 桂枝茯苓丸
体型中等偏胖 咳黄浓痰 温胆汤
坐公交时憋闷不适 失眠，爱掉眼泪 四逆散
骨关节骨刺，骨关节炎 威灵仙 炮山甲

病机： 阳明蕴热，迫津外泄，津气两伤，血脉瘀滞，兼肝气不舒
处方：
生石膏30 知母15 人参5 淮山15
桂枝10 丹皮10 茯苓10 大黄5
竹茹10 枳壳15 柴胡10 半夏10
陈皮10 威灵仙10 炮山甲5 炙甘草5

五苓散

汗多数年。饮水、进食则汗出如雨，平时怕热，吹风则易出汗怕冷——遂漏不止。桂枝加附片汤
失眠，爱掉眼泪，手干，食欲好，便干如栗——五苓散证

桂枝加附片合五苓散

黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸、三黄泻心汤。

体型偏胖，汗多，食欲好，黄芪体质，可用黄芪桂枝五物汤。高血压、糖尿病、心梗史，可用桂枝茯苓丸改善微循环。

桂枝加附片合五苓散

竹叶石膏汤合小陷胸汤加沙参、山药

黄芪桂枝五物汤和桂枝茯苓丸

舌暗脉弱－－－－－舌面干不？舌苔不黄厚吧？－－－－鉴别石膏证与大柴胡汤证。
汗多数年。饮水、进食则汗出如雨，平时怕热，吹风则易出汗怕冷。－－－－－有黄芪证、柴胡证、石膏证诸可能，需要鉴别。
坐公交时憋闷不适；失眠，爱掉眼泪，－－－－－柴胡证显矣！
咳黄浓痰，食欲好，便干如栗－－－－－大柴胡汤适应症。
高血压，心肌梗死，糖尿病，骨关节骨刺，骨关节炎（疾病谱)＋手干，便干如栗，舌暗－－－－－－淤血在内需要活血化瘀。
脉弱。－－－－－－－－－－－－结合饮水、进食则汗出如雨－－－－－－－似乎是黄芪证？
结合以上分析，发现遇到此类病人（我最近刚遇到类似的，结果没有辨析清楚，才发现光读书还欠一筹，最好能跟黄师门诊，因为很多情况辨析不清的)－－－－－－－－很重要的是区分黄芪类方和石膏\大柴胡汤类方，因为两者一虚一实，迥然有别！至于淤血则不论是黄芪类证或者石膏\大柴胡汤类证都可以出现的，也就是说淤血可以伴随体实病人也可以伴随体虚病人，这里如果从脉弱一点来区分虚实的话，则本案可能要使用黄芪类方，但因咳吐黄脓痰，局部有热也要使用些黄芩枳实芍药散之类的方子，如果从便干如栗（当然虚证也会出现)考虑是大柴胡汤类实证，又嫌其脉弱、舌苔不黄厚－－－实热证没证据，
混沌不清之际，我选用下方：桂枝 柴胡 茯苓 赤芍 丹皮 桃仁 半夏 黄芩 枳壳 白芍 甘草 苏子 厚朴 石膏 黄连 瓜蒌

随着接诊病人有所增加，才发现读书临证还是有些区别的，临证所见错综复杂，读书后心中了了却临证难明，有机会我也要跟诊！

八纲辩证 看似简单 这个病人 是虚是实，或寒或热，我觉得有些难  

期待谜底揭晓，这样学习真好
我也是进食饮水汗出如雨，打篮球的时候，经常是整个全身像浇了水一样，拧出来估计得有一大盆，不过大便不实，腹部怕冷，喝凉水容易乏力腹泻，有肠易激症状。
呵，期待答案

你的情况比较好辩证 是属于五灵散加干姜证  这个病案才难辨呢   我也希望大家能多讨论些实际的东西 少些随声附和  这样便于大家学习 从讨论中学习  

案中提供的“平时怕热，吹风则易出汗怕冷”可以理解为寒热往来。“坐公交时憋闷不适”理解为郁郁微烦。”便干如栗“理解为阳明腑实。故选用大柴胡汤。
另本案中未提供腹诊的情况，而腹诊对于本病的辨证非常重要

这个病人是阳明病。汗出、痰黄、便干、失眠。可以用芩连阿胶汤加减。

多汗，怕热，咳黄脓痰，热症。手干，便干如栗，舌暗，血瘀。体型中等偏胖，吹风则易出汗怕冷，考虑用柴胡剂。方用大柴胡汤合桂枝茯苓丸。

大柴胡汤加桂枝茯苓丸加石膏

重新审视一下该案，表面来看好象是黄芪体质，但仔细推敲，患者柴胡体质也很彰显，如：“平时怕热，吹风则易出汗怕冷”，既怕热而又怕冷当属于是柴胡证“寒热往来”的范畴；其手干、便干如栗，我考虑有两点因素：其一，患者“汗出数年”之久，且“进食则汗出如雨”，试想，其汗出的时间及程度有如此之重的情况之下，其自身津液之由是而损耗乃至匮乏则不言可知。其二：该患年届古稀，且身罹诸疾，不唯由于汗多而致津乏，更会造成气化减退而致推运乏能。其所患疾病，如骨关节炎、骨刺等，必有身痛之苦，如此身痛而汗出怕风又兼失眠，则舍桂枝证其谁？“失眠而爱掉眼泪，是否又暗示其具情绪不良或可说是抑郁之互文？食欲好而又咳黄浓痰联系起来，所谓”胃热则消谷善饥“，再回到其汗出，我们不能只想到蕃蓠不固的一面，也应该考虑到内热盛而廹津外泄的可能！至于其坐公交车是憋闷不适，可视为胸胁苦满的延伸，而舌暗又当为循环不良。这样分析下来，我则主张用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸为佳！而黄芪桂枝五物汤之选或可作为第二梯队而为后续，不知各位学友对我的想法有何意见？欢迎批评指正！总之，方证的识别是不容易的，如能冲破此关，则临床即可有逢原之乐矣！

呵呵！怎感觉大家都在雾里看花啊？？？没有那么复杂啊！

这个应该是个很简单很明显也很典型的病案，用方也很小而精焊的病案吧!
根据黄师思路应是：三黄泻心汤+附子
按六经应该是：阳明少阴合病===附子泻心汤证

汗出如雨，又恶风，年高，脉虚——桂枝加附子加龙骨牡蛎汤
胸闷，黄脓痰——小陷胸汤
爱掉眼泪——柴胡体质，用小柴胡汤
高血压，舌暗，便干——桃仁
桂枝10白芍15甘草6生姜3片 大枣10枚 附子10龙骨20牡蛎20半夏15黄连6瓜蒌20柴胡12黄芩10桃仁10

黄师处方，仅供参考，单位g：
柴胡12   黄芩6  制半夏12   党参12  龙骨12  牡蛎12  桂枝6 肉桂6  茯苓12 桃仁12 赤芍12 丹皮12  制大黄6 干姜6  红枣15 。

诸多网友就症状讨论故辩证百出莫衷一是，其实楼主已经暗示了本案的辩证思路就是要调理体质，本案患者基础疾病比较多，提示乃柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸证，个人不成熟看法，还请斑竹柳暗花明！

敬请版主详细解释

从疾病上分析,高血压、心肌梗死、糖尿病、膝关节骨刺、支气管炎，病种较多，所以考虑针对体质用药,上面各病本身就可提示患者有淤血体质，加之口干、便干、舌暗及患者的年龄，所以用桂枝茯苓丸。
患者为67岁女性，精神症状也很突出，主诉颇多，而如做公交时憋闷不适、爱掉眼泪、对冷热的敏感，提示治疗中要关注病人的精神状态。而汗多、失眠等提示患者植物神经功能紊乱。
柴胡加龙骨牡蛎汤可以调节患者植物神经功能，临床证实对于某些老年人的汗出、失眠、食欲差、小便不利、身痛、心悸、缺钙等有较好的作用，特别适合于这些症状组合出现时。
另外，一般来讲柴胡剂对于支气管炎的疗效要好于黄芪类方，在有局部炎症时尤是。

谢谢刘老师 可否对本案汗出如雨的主证做一下发挥和提示下鉴别诊断？
为何不断为阳明合病的汗出
再次感谢

 不用客气，大家共同讨论.......
  六经辩证是经方重要的一种辩证方式，其重要性不容置疑。我们同样可以通过现代疾病诊断、方证辩证、六经辩证和其他一些方式，但条件是引导我们找到合适方药，可重复性比较高，医生容易学习，也能更好的跟病人沟通。我们不一定局限在某一种辩证方式，本处并没有用六经辩证。
  汗多只是一个症状，鉴别诊断时我们应考虑患者所处的年龄和人群特征、特殊体质、特殊原因、伴随症状、疾病组合等。应把人体作为一个整体，这是对患者状况的深层次把握。

谢谢！

网上搜到的文章，放这里备用
黄煌运用柴胡加龙骨牡蛎汤经验举隅（节选)
黄 波

柴胡加龙骨牡蛎汤是黄师临证最擅长且最
常用的经方之一．现将黄师运用此方的临证经验举
例介绍如下
1 柴胡加龙骨牡蛎汤概述
柴胡加龙骨牡蛎汤见于《伤寒论》第107条：“伤
寒八九日．下之．胸满烦惊．小便不利，谵语，一身尽
重．不可转侧者．柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”黄师对此
条文有深刻的见解．他认为此“胸满”非真的胸廓胀满
变形．而是患者有胸闷的感觉．表现为呼吸困难等；
“烦”具体表现为睡眠障碍．或情绪不稳定．或工作效
率下降：“惊”为惊恐不安，多噩梦，也表现为心胸悸
动，或脐腹部搏动感：“小便不利”指便次频，多为紧张
名医经验
A 文章编号 1 672—397X(2008)03-0032-02
或疲劳导致机体功能紊乱的表现：“谵语”多为精神障
碍；“一身尽重”也是一种自我感觉．或为木僵状，或行
动迟缓．或意欲低下．或反应迟钝 方中柴胡、黄芩、半
夏主要有解热镇静的作用．可用于寒热往来、胸胁苦
满、心烦喜呕等症：龙骨、牡蛎有镇静作用，乃为惊恐、
心胸悸动、脐腹部搏动感、失眠、惊狂等症而设；桂枝
主治气上冲；茯苓主治眩悸而小便不利；桂枝、茯苓配
伍龙骨、牡蛎能治心悸亢进、惊狂、眩晕等神经系统之
重症：大黄能清除肝胆邪热．疏通肠道且有消炎镇痛
作用：生姜、红枣固护胃气且有增强药效之作用：铅丹
今用之极少．黄师临床不用。现代药理研究表明．此方
有双向调节中枢神经、抗抑郁、增加血小板凝聚、降低
血脂、保护心血管、抗动脉粥样硬化、解痉等作用。黄
师将该方应用于各类具有精神神经系统症状的疾病
中．如失眠、精神分裂症、癫痫、抑郁症、恐惧症、神经
官能症、慢性疲劳综合征等．屡获佳效。

，黄师深知对于时间
久、较严重的因情绪障碍而导致躯体症状的患者．绝
非几剂中药能愈．必须辅以心理疏导 当人的情绪处
于低落、失意的时候．会对生活失去控制感，从而安全
感也受到影响 一个缺乏安全感的人．心理依赖性也
大大增强．受暗示性就比平时更强了 黄师善于揣摩
此类病人的内心感受．通过心理疏导重新燃起患者生
活的信心．这对于精神神经系统疾病的治疗大有益
处。临证治疗抑郁症需鉴别使用常用的类方：服用四
逆散合半夏厚朴汤者以女性为多．且自觉浑身乏力伴
有咽喉异物感、胸闷嗳气、食欲不振、腹胀腹痛等；温
胆汤适用于形体较胖，以心悸、恐惧、失眠、恶心等为
主症者；逍遥散以胸闷、贫血、腰腹作痛、腰酸、浮肿、
小便不利、腹泻、月经不调等为证治要点；而本方则适
用于形体中等或偏瘦，临床表现为胸胁苦满、心腹动
悸感伴心烦失眠、大便秘结的患者

黄师认为，人类机体本身就是一个制药厂．
很多药都能生产．有时因机体“消极怠工”出现功能
紊乱故而使人体感觉不适 黄师用药之目的即是通
过中药对中枢产生作用而促进机体白行产生具有镇
痛等作用的物质．所以方中无一味祛风湿止痛药而
奏效 特别是中老年患者．由于体内组织器官逐渐衰
退，导致视、听觉减退，反应迟钝，智力衰退，记忆力
下降等，使他们感觉到了自身的衰老，产生恐慌：同
时老年人因周围环境的变化．往往一时难以适应．会
产生无所事事、孤寂无聊的忧郁情绪．由此容易引起
抑郁、多疑、孤独、恐惧等一系列复杂的心理反应，有
的会出现严重的躯体症状．且常规治疗不效 这些长
期的不良的应激情绪对身心健康危害很大．故积极
治疗神经系统诸症显得尤为重要 临床上黄师常以
柴胡加龙骨牡蛎汤防治老年抑郁症及老年痴呆症．
效果肯定

黄煌教授临床经验(转帖)

细说石膏的效能，有以下几点：
一是治疗大汗。石膏与知母相配为多，方如白虎汤。石膏所能治疗的这种出汗，张仲景所谓的“自汗出”（219条)，其特点一是量多，常常汗出湿衣，或者反复出汗；二是身体伴有热感，患者不恶寒反恶热，同时，患者伴有烦躁不安以及强烈的渴感，脉象必定滑或洪大。张仲景特别指出，“发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”170条)。有报道治疗癌症多汗，在原方的基础上，加生石膏60-90g，收效较好（上海中医药杂志，5：23，1994)。江苏省名中医夏奕钧先生曾用白虎汤加麦冬、首乌等治疗1例横贯性脊髓炎持续66天的高热，这个患者的主要症状是高热伴有大量的出汗。服药5剂后，体温遂下降。
石膏所治的多汗，和黄芪所治疗的多汗不同。黄芪所治疗的多汗多伴有浮肿、面色黄；石膏所治疗的多汗多伴有烦渴感和身热感。简单地说，黄芪治汗出而肿，石膏治汗出而渴。黄芪的汗出不烦，石膏的汗出必烦。
石膏所治的多汗，与桂枝所治疗的多汗也不同。桂枝所治的多汗多伴有心悸、腹痛等，是汗出而恸悸，而且，两者在脉象上有明显的区别。石膏证脉滑而数，桂枝证脉缓而迟。

和我岳母症状相似

非常有价值。

要好好学习一下啊

黄芪桂枝五物汤合半夏厚朴汤

黄师用方，出神入化了；我看事业确实是好几个方合在一起的；多学习了，呵呵