张某，男，50岁
形体中等，面色晦暗多
雀斑，黑眼圈，面部毛孔粗大。
初诊日期：2009年4月23日。患者诉从2008年12月份开始胸闷
咳嗽，多方治疗效果不显。08年12月03日B超示：右上肺陈旧性结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。
刻下：胸闷，右胸部刺痛。易
感冒，咳嗽有脓痰，不容易咯出，出汗较多，大便易干结，舌暗红苔薄，舌下静脉瘀紫。
黄师处方：【1】
药后半月复诊，精神状态好转，右侧胸部疼痛大大减轻，原方稍调后继续服用半月，胸闷
胸痛已经不明显，脸色转红润，对中医的疗效表示满意。
2009年7月13日门诊：右侧胸部又有疼痛，咳嗽少痰。
黄师处方【2】
2009年08月18日门诊：症状明显缓解。
黄师处方【3】
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
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处方一八味活血汤加桂枝茯苓丸。另服排痰散
处方二上方去排痰散
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引用第3楼deng116118于2009-08-24 09:46发表的 :
处方一八味活血汤加桂枝茯苓丸。另服排痰散
处方二上方去排痰散 700)this.width=700;" >
基本同意!
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引用第1楼王晓军于2009-08-23 23:38发表的 :
1大柴胡汤合桂枝茯苓丸
2：上方加青陈皮。 700)this.width=700;" >
同意
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引用第8楼李小荣于2009-08-24 18:01发表的 :
八味活血汤合排痰散。 700)this.width=700;" >
支持
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看不出什么体质
体虚有瘀血、寒热错杂、胸胁满微结、干血劳
柴胡桂枝
干姜汤合排脓散、
大黄蟅虫丸－－－－－－－－－－－--------
1、大柴胡汤合桂枝茯苓丸合排脓散
2、小柴胡汤合小陷胸汤
3、八味逐瘀汤
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病人有痰（咳脓痰)、有瘀热（舌暗红、大便干结)、有瘀血（胸闷，右胸部刺痛、舌暗红，舌下静脉瘀紫)，形体中等，面色晦暗可能为柴胡体质。苔薄不腻、舌不苍老，无“
黄连舌”，且前医治疗无效，我估计病人以前服用过目前流行的“清热化痰”类的中药，小陷胸汤在此不大合适，无大柴胡汤证的“腹证”，也v无“桂枝茯苓丸”的腹证和腿证，我也同意八味活血汤合排痰散
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1、大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生
石膏2、小柴胡汤合小陷胸汤
3、小柴胡汤加当归
芍药散
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1、大柴胡汤合桂枝茯苓丸加排痰散
2、小柴胡汤合小陷胸汤
3、小柴胡汤
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血府逐瘀汤+
三子养亲汤患者病始于胸闷咳嗽，提示肺气不宣，而继发刺痛，瘀血征极明显，“面色晦暗多
雀斑，黑眼圈，右胸部刺痛，舌暗红苔薄，舌下静脉瘀紫。”
目前以瘀
血证为主，所以用活血方药是必然。然而患者素有结核、肺有纤维化，大便易结，痰稠难出，提示津液之不足，所以用八味活血汤或桂枝茯苓丸都嫌未能顾及津液。大柴胡汤更是隔山打牛。
所以，血府逐瘀汤最好，稍加肃肺宣肺化痰之品。
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黄师处方，仅供参考：
1、桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，
丹皮15克，
桃仁15克，川芎15克，丹参15克，当归10克
2、桂枝15克，茯苓15克，赤芍15克，丹皮15克，
桃仁15克，川芎15克，丹参15克
3、原方
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患者初诊时咳嗽有脓痰，不容易咯出，大便易干结，而当归可活血，治
久咳，并通便。
二诊时，患者症状较轻，且无便干。所以去当归而不用。
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黄师使用经方有越来越精简的趋势，药物的加减有据有法，真是达到出神入化、炉火纯青、鬼神莫测的境界了。
还要请教西强兄：1、从患者体形和胸部病变和症状来看，当属“柴胡体质”和“瘀血体质”，但却舍柴胡类方，而独用桂枝茯苓丸方加减，为什么？2、患者肺部感染咳嗽有脓痰，不容易咯出，却舍用排痰散，为什么？3、当归活血，治久咳，并通便，是治疗肺部病变（咳嗽、咳痰)的主要药物吗？桂枝治“气上冲”，在治疗咳喘的价值有多高？4、本案例对于瘀血体质的胸部和呼吸道症状，是否具有普遍的指导意义？
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zillion兄的问题很深入，限于本人认识，简单回答，仅供参考：
黄师治疗了数例肺纤维化的患者，用
桂枝茯苓丸加味，都见到明显效果。此例患者亦有此病，且有明显淤血指征，加之固定的胸痛，所以用桂枝茯苓丸加味取得满意疗效是十拿九稳的事情，没有必要合方太多。
很多时候，处方最好从小方开始，这样才能更加有利于分析治疗关键，总结经验，这正是黄师一直强调我们的门诊是科研型门诊的原因。
此处用当归主要是加强活血，而桂枝茯苓丸是作为一整体来应用的，所以恕不能过多发挥。
此例对于瘀血体质的胸部和呼吸道症状的确有很大的参考意义，黄师曾用本法治疗肺纤维化、不明原因
吐血、顽固性胸痛、间质性
肺炎等取得不错疗效。
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各位同道提供了不同的治疗方案，可以预见到部分是会有明显效果的。黄师的治疗方法，仅供参考，目的在于根据一个医案，提供一种思路而已。希望大家能够共同进步，不断提供自己宝贵经验。
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对于寒热往来的风湿性的间质性肺炎所导致的肺纤维化从理论上和黄师的用药习惯上应该合用柴胡类方吧？ 700)this.width=700;" >
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在治疗取效后，有时我们还可以进一步减少药味，从而进一步分析疾病和治疗关键。另外是否合方，需看门诊时患者状况。例如本例患者主要是胸闷胸痛，而咳痰不是主要问题。如患者当时感染较重，可以考虑合用柴胡类方。
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识证关键竟是“右下肺局限性纤维化”+瘀血体征，用药这么简练，希望以后思路能跟的上啊。
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有个问题想不明白，一诊时处方为什么不加瓜蒌下痰通便，而效果确很好呢？如果加上瓜蒌，会怎么样
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鄙意以为，一诊时加入瓜蒌、薤白、桔梗更加。瓜蒌可用至45克。
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