黄煌教授临证病案:20090007阵发性心悸案

某男 58岁
20081014
2007年12月安装2个支架。当时曾因心电图后受到惊吓而虚汗多，脸色惨白。现在仍然心有余悸，念念不忘，对手术后顾虑很多。曾多次因“胸骨后不适感”看急诊或入院（最近一次在半月前)，但症状缓解后体检均未见异常。
刻诊见：恶心，腿肿胀感，失眠：夜里醒后难眠，易出虚汗。脉缓。心率60/min。时觉得“胸骨后麻木不适”。恐高，无晕车。
有胃食管返流病、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆囊息肉（切除胆囊)病史。
【处方一】
一周后（08-10-20)恶心感、多汗等症好转，睡眠仍不佳。腹胀
【处方二】
一月后（08-11-17)复诊时感觉甚可，腹胀消失。期间又突然发病一次。
【处方三】
08-12-22
服用中药以后，自我感觉好，心脏感觉舒适。虽然偶有不适，但是不再如以前一样需要往医院看急诊，自己坚持一下不适症状便能很快过去。

1.温胆汤合栀子厚朴汤加麻黄
2.八味解郁汤
3.温胆汤

1：柴胡龙牡汤合温胆汤（等于又多含了一张桂甘龙牡汤在内)；
2：温胆汤合八味解郁汤；
3：温胆汤合桂甘龙牡汤加小麦大枣。

半夏体质？
1、温胆汤合栝蒌薤白半夏汤
2、温胆汤合栝蒌薤白半夏汤、栀子厚朴汤
3、栝蒌薤白半夏汤加丹参

1、温胆汤合枳实薤白桂枝汤合桂甘龙牡汤
2、温胆汤合栀子厚朴汤合桂甘龙牡汤
3、温胆汤合甘草桂枝汤加葛根、川芎、丹参

1、温胆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
2、温胆汤合栀子厚朴汤
3、温胆汤

温胆汤体质；
1、温胆汤合半夏厚朴汤
2、温胆汤合栀子厚朴汤
3、温胆汤加川芎

1温胆汤合栀子厚朴汤2温胆汤合栀子厚朴汤合酸枣仁汤3温胆汤

本案以温胆汤治疗，学友意见比较一致，只不过在合方方面有些分岐。
本人意见：
1。温胆汤加肉桂
2。温胆汤加厚朴,（枳壳、枳实同用)
3。温胆汤

1、温胆汤2、温胆汤合栀子厚朴汤
3、温胆汤

1温胆汤合酸枣仁汤
2.上方加厚朴
3.温胆汤合酸枣仁汤

1   .温胆汤合甘麦大枣汤
2 温胆汤合栀子厚朴汤
3   1方

1.桂枝加龙骨牡蛎汤
2.温胆汤
3.十味温担汤加味

1、温胆汤
2、温胆汤合栀子厚朴汤
3、温胆汤合栀子厚朴汤

柴胡桂枝龙木汤和温但汤.二温胆和栀子厚朴三温胆和酸枣仁汤

1，温胆汤加龙骨牡蛎；
2，上方加栀子厚朴；
3，温胆汤原方。

黄师处方：
处方1，姜半夏12茯苓20陈皮10生甘草3 枳壳20 竹茹10 干姜6 红枣20  川芎12
处方2，上方去川芎加山栀子10川朴10
处方3，方2加黄连5 瓜蒌皮15
本案反映了典型的温胆汤体质特征，尤其是精神方面值得注意。

处方1加川芎是不是基于“安装了支架”的缘故

加黄连定悸合小陷胸汤化痰浊

请教楼主,处方1为什么加川芎而处方2去川芎藭虚汗是否改成盗汗更贴切?

如“空穴来风”所言，加川芎是针对上半身尤其是头部的血液循环障碍，至于胸闷出虚汗，提示患者在夜晚欲睡不能的状态，这也是半夏体质的一种体现。

现在中医院有个不好的现象：胸闷就要活血化瘀，年老就一定是肾气不足……支架术后的病人相当多的是实证，或者虚实夹杂，而且冠心病的濒死感、和手术介入，对他们也是一次身体和心灵的创伤打击，用温胆汤的机会还是很多的。一个月前我在心内科病房轮转时就治疗过一例类似的病人，供大家参考：

某男，79岁。因“反复胸闷3月，再发1天”入院。患者3月余前无明显诱因下出现心前区压榨样痛，含服速效救心丸后约30分钟缓解，程度较重，伴有出汗，无放射痛，无气急，无头痛头晕，无晕厥黑朦，无心悸。上述情况反复发作3次，均在夜间发作，在萧山市中医院诊断为“冠心病”，之后于 2008-12-15日在我院住院，冠脉CTA示：LAD全程弥漫性病变，近中段80%*10mm狭窄，LCX远段60%*10mm狭窄，双右冠A、右冠近中段75%*22mm狭窄。在LAD、RCA各植入支架一枚，术后予拜阿司匹林、波立维、立普妥、卡维地络等口服。术后第二天下午曾突发快速性房颤，心悸胸闷，予可达龙复律后未再发，于2009-1-12出院。三天后因为患者参加联谊会，回家途中想起家中煤气没关，快步奔回家中，第二天也就是1月16日凌晨4点左右，又突发胸闷、胸痛，穿衣、行走等活动即感胸闷，休息10分钟后缓解，白天这种情况又发生了2-3次。于是患者又入住我院。
既往史：有高血压10余年，最高180/100mmHg，现在服用安博诺150mg Qd、波依定5mg Q12h、卡维地络12.5mg Qd控制可。无糖尿病病史。有吸烟史。
每天早上我给他量血压的时候，都注意到患者常常用力吸一口气，然后再重重地吐出来。他说，经常感觉胸中气闷，需要稍微扩胸或者叹气后才觉得舒服，晚上这种情况更多，有时候会在睡眠时憋醒，因此睡眠不好，常凌晨3、4点醒后难以再入睡，睡前都需服用2颗安定。就在我每天早上量血压、询问病情的几分钟里，他需要叹2-3口大气。不过他的胃口、二便都很正常，因为吸烟有时会有点咳嗽，咳声带痰。
这名患者前一次住院时曾服用过一位医生的中药，那位医生是出生于一个很有名望的世家之中，当时认为：患者年高，右尺脉浮，是肾阴虚，气闷也是肾虚不纳气的表现。因此给予了六味地黄汤加肉桂、沉香等补肾纳气之品，患者吃了6帖，感觉没有特别的改善，也没有特别的不舒服，除了大便较烂，后来就出院了。
这次入院时患者的症状仍然和上次差不多，心下有凉感，舌质淡红略有薄黄苔，左脉弦细弱，右脉整个都是偏浮的，浮弦。和上次也差不多。上次我本来认为是气滞，想用四逆散之类，但那位医生很肯定的判断为肾不纳气，况且这个理论又确实是有案例依据的，和我的判断完全相反，我也没敢说什么。患者服用六味地黄汤没有大的改善，是辨证不准，还是需要长期服药才有效果？带着疑惑我询问了黄老师的高徒薛蓓云医生，她的见解和我一样，认为是气滞，建议用八味解郁汤。这次趁那位医生没有上班，1月17日我给他开了八味解郁合栀子豉汤：
柴胡10，赤芍10，白芍10，枳壳10，制半夏6，川朴6，茯苓15，苏梗10，淡豆豉9，生山栀9，陈皮9，炙甘草6，红花6，红枣10，干姜5。
三帖后患者说睡眠较好，能够睡到六点多护士来发药才醒来，已经将安定减为1颗，有时还有叹气。看来这个患者虚虚实实都有，单纯的疏肝理气或者补气都不行，又加了黄芪15，桂枝6，就是合上了黄芪桂枝五物汤来通心脉。
1月23日患者请假回家过年，要求带药。这个时侯患者已经基本上不叹气了，他自己也说有明确的好转。这名患者是为小学校长，心思细腻，对症状描述得非常详细，所以我感觉用柴胡剂应该是没错的。聊天时患者无意间提到自打生了冠心病后，觉得胆子比以前小了。考虑到他已经在吃较多的抗血小板的西药，就给他的药里减少了活血的赤芍、红花，加了竹茹9，合成温胆汤的意思，治疗他的心胆气虚。
1月30日患者高高兴兴地回来了，他说年过得很好，就是走路时间长了腿脚有点酸。又加了杞子25克，黄芪增加到30克。
2月5日患者出院，带了七帖这样的中药回去继续服用。我衷心希望他以后能够在门诊就稳定住病情，不要再次入院或者再装支架。
后记：直到今天，患者也没有再次入院，一直在门诊。
——2月初我出科了，有点后悔没有教患者按摩心包经和心经的方法。。。声明一下：不是说前面那位医生的理论错了，这个理论起效的效果我也见过，但至于为什么此例没用，我也不清楚。
（又：此篇模仿矢数道明先生的笔法，罗嗦了一点：)

长见识。

学习了

柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸

“胸闷出虚汗，提示患者在夜晚欲睡不能的状态，这也是半夏体质的一种体现”。
受益。

柴胡龙牡合温胆汤  不知道患者胖瘦情况如何

很典型的啊