黄煌教授临证病案:20090008小儿汗症案

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某幼儿，男，2岁
初诊：2008-09-23 汗多，常湿衣，喝水亦多。食有恶心感，或呕吐，食欲差；大便时干。舌稍暗，唇红。
患儿发育正常，体稍瘦，面白，唇红，单眼皮，两目有神，发黑，聪明可爱。
黄师处方【1】5贴。
二诊：2009-02-17。因便秘在他处医治无效来诊，大便像玻璃球样。其母诉服中药后，汗出正常。尿频，在等待门诊的一个多小时，已经在诊室外小便三次，尿量少。
黄师在上方加味治疗。
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

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1,五苓散
2.五苓散加瓜蒌仁

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我则考虑第一张方用柴胡桂枝汤加石膏；汗多考虑营卫不和，而其体瘦、舌稍暗也支持用桂枝剂，食有恶心感或呕吐食欲差又当为半夏证；唇红考虑为伏热体质，又当考虑黄芩，加之喝水多汗多常湿衣，大便时干，又当考虑内热盛而廹津外泄，而又见面白故当加石膏，故我考虑用柴胡桂枝汤加石膏也！药用桂枝4白芍4生甘草2柴胡6黄芩6半夏5党参5生石膏15生姜1片大枣10
第二方加枳壳8白芍赤芍共用各9仿合四逆散意可也。

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1、除烦汤；
2、加白芍、甘草。

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1.五苓散加石膏、六一散，即桂苓甘露饮去寒水石

2.上方合四逆散(可加桔梗)

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从食有恶心感，或呕吐，聪明可爱来看，患儿似乎属于半夏体质。而体稍瘦，面白，大便干又象桂枝体质的特点。一诊时喝水多、汗多，印证有水液代谢不利，可用半夏厚朴汤合五苓散。如是桂枝证的汗多，似不应引水自救。
二诊小便频，更加可验证五苓散证。便秘可在上方加入白芍，甘草，大枣，即合桂枝加芍药汤之意。

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1五苓散2五苓散加枳壳，甘草

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竹叶石膏汤加减

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1，半夏厚朴汤加栀子，枳壳，芍药，炙甘草。
2，上方加麻子仁丸。（麻子仁丸可治：“小便数，大便鞭”)

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1、除烦汤；
2、上方加枳壳，白芍，甘草。

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同意王晓军兄用柴胡桂枝汤加石膏。第二方合用四逆散。
理由：
1。体质：体稍瘦，面白为桂枝体质，而单眼皮，双目有神似为柴胡体质，体质可看作桂枝柴胡结体。
zure师兄认为从食有恶心感，或呕吐，聪明可爱来看，患儿似乎属于半夏体质，因为这里单靠文字表述，是半夏证还是半夏体质，未见患者本人，也不好判断。
2。面白唇红，渴水多，大便时干，可看作伏热体质。
3。患者首诊时没有小便不利，汗多并不等同五苓散的水液代谢失常，五苓散证和患者初诊症状似乎也不合。
3。运用四逆散治疗尿频，黄师曾介绍有关经验，体偏瘦，大便像玻璃球状，重用白芍也是常用之法。
人个浅见，请各位师兄指导！

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1桂枝5克白芍12克甘草3克大枣5克黄芩5克生姜3克半夏5克
2去桂枝加白术5克

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引用第5楼zure于2009-02-26 19:14发表的 :
从食有恶心感，或呕吐，聪明可爱来看，患儿似乎属于半夏体质。而体稍瘦，面白，大便干又象桂枝体质的特点。一诊时喝水多、汗多，印证有水液代谢不利，可用半夏厚朴汤合五苓散。如是桂枝证的汗多，似不应引水自救。
二诊小便频，更加可验证五苓散证。便秘可在上方加入白芍，甘草，大枣，即合桂枝加芍药汤之意。

同意

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黄师处方，仅供参考：
【1】淡竹叶10g??生石膏12g??姜半夏12g??麦冬12g??太子参12g??生山药15g??生甘草5g
在二诊时，加入知母、北沙参。

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竹叶石膏汤
“伤寒解后，虚瀛少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之"

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南杏仁兄说得有道理，我有点先入为主了。
请问版主：一诊时已有太子参，二诊又加入太子参，是说二诊时太子参加量吗？

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现在患儿？我建议留下患者联系方式！

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谢谢zure兄提醒，二诊时加入知母和北沙参，已改。谢谢楼上朱先生建议！

竹叶石膏汤，可以看成石膏类方之一，其为清热养阴方，适用于羸瘦干枯、渴而口舌干燥、心动悸、干呕或呕逆者。可用于发热性疾病的恢复期、口疮、糖尿病、尿崩症等。
石膏所主之渴不仅仅是自我感觉，还应能大量喝水，甚喜冷饮；舌苔干燥或焦，舌红。
白术、茯苓、泽泻所治之渴，为渴而不欲饮水，或虽饮水但不多，或喜热饮；舌苔薄白而润，舌体胖大，边有齿痕。
桂枝主汗，多为悸汗、虚汗，一般不具口渴喜饮之征。石膏所主汗多有烦渴、身热。

本案，一诊时：患者主证多汗，喝水亦多，大便偶干、唇红、呕逆，结合患者体质，用竹叶石膏汤5剂而愈。二诊时，虽距上次门诊已有5月之久，且来诊目的不同，但患儿体质仍未改变，便秘仍为阴虚内热所致，故黄师仍用上方，而加入知母、北沙参，以加强清热泻火，滋阴润燥之效。

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谢谢刘版主的详解！

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看来案语中“两目有神，聪明可爱”才是重点，不知这两句是否写在病历里。
“大便时干，唇红”也很重要。

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黄师病历，比较简单，一般不会描述眼神。但上周门诊，黄师强调望神很重要，而望神的重点就是望眼神。

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我在石膏和桂支之间犹豫。但是2者却截然相反。关键可能是舌燥亮与暗淡的区别。

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太子参：“治小儿出虚汗为佳。”与山药同用益脾气，养胃阴。

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学习了。