某女，46岁。
初诊日期：2009-01-06。
体型中等偏瘦，面黄。
原发性胆汁性
肝硬化8个月，目前口服
熊去氧胆酸片。疲乏，
腰痛，皮肤痒，鼻涕多，巩膜黄染，大便栗状，脚易抽筋，腹肌不紧张，舌紫暗。前做油漆工。哥哥
红斑狼疮。患者担心病情进一步发展，信心不足，极度焦虑。
2008-12-31张家港某医院检查：总胆红素49.3 mmol/L，直接胆红素21.5 mmol/L，谷丙转氨酶69U/L，谷草转氨酶76U/L，谷氨酰转肽酶198U/L，球蛋白40.3g/L，
甘油三酯1.9mmol/L，总胆固醇7.4mmol/L，高密度胆固醇0.8 mmol/L。
黄师述，前面有一同病患者，疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似，都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋。师徒二人相视一笑，黄师欣然处方：
【1】30贴 ，嘱其停服西药。
（请回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
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赤芍药30g 白芍药30g
炙甘草10g 柴胡10g 枳实壳各10g
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柴胡15 芍药20 茵陈12
大黄10 枳实10 甘草10
麦芽10
黄芪12
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总胆红素49.3 mmol/L，直接胆红素21.5 mmol/L，大便栗状，脚易抽筋。芍药甘草汤。疲乏，腰痛，皮肤痒，鼻涕多，巩膜黄染，
麻黄连翘
赤小豆汤。舌紫暗可以合桂枝
茯苓丸。
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大剂量芍药甘草汤:白芍60g 赤芍60g 甘草10g
嘱其停服西药？应该是加上口服
熊去氧胆酸片，方能体现疗效吧
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当归芍药散为活血补血利水剂,适应于血虚的同时又兼见血不利则为水的浮肿等见证,所以个人以为于本例则不太适合；此例当为芍药甘草汤的证,但其同时有"极度的焦虑",是否提示该患者应该是正处于一种情绪的抑郁与焦虑交织的不良状态?而其肤痒与鼻涕多并见与其以前做过油漆工是否有联系?------不应该只是想到由于胆汁的因素所造成,也应考虑到对油漆过敏的可能!而治疗这种免疫性的疾病最好的选方则莫过于小柴胡汤加白芍了!故我的意见是小柴胡汤合芍药甘草汤,当然要赤白芍同用而且要大量(30克以上).个人浅见,欢迎大家指正!
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本案中黄师让患者停服熊去氧胆酸片等西药，完全借助中医功效。
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楼主提示：身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋。原发性
胆汁性肝硬化为自身免疫性疾病，哥哥有红斑狼疮亦为此类疾病，所以可从调节免疫方面考虑。上面有网友提出小柴胡汤，我也同意，但从有乏力、腰痛等症状，似乎柴胡桂姜汤更合适。关于当归芍药散，我以为虽然其较多用于血虚浮肿，但瘦人的肝硬化亦可考虑此方证的存在。所以可用柴胡桂姜汤合当归芍药散，芍药重用
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小柴胡汤治疗
黄疸,
伤寒论里有明文.且患者是明显的柴胡体质.又有免疫性疾病的家族史.同意王晓军兄的小柴胡汤合芍药甘草汤,赤白芍同用而且要大量.并加茵陈栀子大黄.
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引用第9楼zillion于2009-01-08 21:46发表的 :
大剂量芍药甘草汤:白芍60g 赤芍60g 甘草10g
同意，不过初诊可稍减量！
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我觉得肝硬化病人特别是胆汁淤积性的，最关键的是防出血，而不是
腹水与
肝癌的并发问题，故选用
黄连解毒汤、三黄
泻心汤、
茵陈蒿汤加减。方药如下：黄连3
黄芩12
黄柏8 山栀10 茵陈蒿15 制大黄8 干姜3
红枣20 。
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小健中汤 合四味健步汤
白芍30炙甘草6赤芍20
肉桂6淮牛七20
石斛20丹参20
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小柴胡汤合芍药甘草汤
柴胡12克 黄芩10克
生姜10克
半夏10克
大枣10克
党参12克甘草10克 白芍30克 赤芍45克 。
另外，鼻涕多是一个好的证兆，我认为是排病反应，可因势利导，可用
瓜蒂散吹鼻，能收到意想不到的效果。吹鼻后可流出大量黄水，当时躯体有些不适，但很快自然消失，随着一过性副作用的过后，便出现了黄退，纳增，皮痒消失等邪去正安良好效应。
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八味活血汤重用赤白芍，有腰疼加怀
牛膝。患者病变在柴胡带，有紧张焦虑，适用
四逆散，皮肤痒，中医谓风，西医谓胆酸盐刺激，柴胡为发散药也有驱风的作用。大便栗状，舌紫暗，为瘀。八味活血汤中有芍药，甘草，故可治脚易抽筋及活血利胆。
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参见郝万山讲稿:
"皮肤痒,皮肤属什么呀?属表呀"(大意)
因此:
麻黄连翘赤小豆汤主之,如何?
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黄师明言大量赤芍退黄（转贴)
今天芜湖的朋友江厚万医师来访，两人大谈临床。他这几年治疗肝病较多，在讲到退黄好药时，我们都提到芍药。大量的赤芍对黄疸不消者常常有惊人的疗效。此经验，我最早是从北京汪承柏先生那里得到的，我曾用多例，效果不错。有位患有胆汁淤积型肝炎肝硬化的女患者，用赤芍白芍甘草，寥寥三味药，竟然使黄疸大退，肝功能好转。江厚万医师也有类似经验，但他用量甚大，达250克！值得重视。
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黄师处方,仅供参考
???? 赤芍50g?? 白芍50g?? 生甘草10g?? 30贴
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同意用小柴胡汤合芍药甘草，病人柴胡体质，脚挛急，大便结糙，但腹肌不紧张，应是芍药证，而不是大黄证，结合舌质紫暗，体内当有淤血，应结合化淤血治疗
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汪承柏重用赤芍曾宣起一时风潮,后来遗患及事故不少,过北京时也曾有听闻.个人仍主辨证为是.辨病于淤胆,应该比较适应.汪的剂量100,200克的不少.
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此案作三点解说，提一疑问：
第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦等情况，可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起。
第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人，曾经他处服用中药包括有些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。
疑问是：同样有芍药甘草，夹杂在其他中药里面，为什么效果不理想呢？
第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。
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我的观察是这类病人核心问题是肝肠的瘀血和肝阴不足。加别的药不是不好，就怕是配伍的不好。有时治疗时一下子动的东西不能太多。
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四逆散合
茵陈蒿汤加味 醋柴胡15
枳壳实各30 赤白芍各30 炙甘草6 茵陈30大黄15 栀子15
桃仁15
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辨证湿热郁阻三焦..胆汁逆流'
疲乏，腰痛，皮肤痒，鼻涕多，巩膜黄染，麻黄连翘赤小豆汤脚易抽筋。芍药甘草汤.舌紫暗赤白芍同用再加茵陈
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大柴胡汤合桂枝茯苓丸。柴胡10克，制大黄10克，枳壳10克，黄芩6克，
法夏10克，白芍15克，大枣10克，桂枝10克，茯苓10克，
桃仁10克，
丹皮10克。
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同意小柴胡汤合芍药甘草，患者属于柴胡体质，小柴胡汤有抗自身的作用~
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