黄煌教授临证病案:20110019瘀血之失眠者

李某，男，74岁。170cm，62kg。
20110222
形体偏瘦，两颧潮红。
就诊原因：失眠。
失眠多年，临睡前有思考问题的习惯，睡眠浅，多梦，晨醒后头脑不清醒。无心慌、紧张，但常觉疲劳，记忆力也减退。晚上小腿易抽筋。大便日行一次，近来干结。
平素喜肉食。年轻时是长跑运动员，身体很好。曾患有严重的颈椎病，颈椎病术后出现手抖。有前间壁心梗、多发性脑梗病史十几年。
小腿皮肤光滑，无浮肿。舌质黯红，舌下静脉显现。
黄师处方：柴胡12黄芩6姜半夏12党参12茯苓12桂枝6肉桂6制大黄6龙骨12牡蛎12丹皮12桃仁12赤芍12干姜6红枣20，每日一剂，15剂。
20110411
服后舒适，头脑清楚，睡眠改善，面色转润，下肢步行有力。停药后有所反复。服药时大便正常，停药后大便偏干，两三天一行。舌黯淡，舌下静脉曲张较前次好转。
原方继服15剂，服法同上。

该患者使用柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸取效，本案中桂枝茯苓丸的瘀血指征和柴胡加龙骨牡蛎汤的体质类型体质的判定是关键。

桂枝茯苓丸的瘀血指征主要有以下几点（划横线者本案所具)：
1少腹压痛；2；肌肤甲错，尤以下肢明显；3舌质紫暗，舌下静脉瘀紫；4面红；5急躁易怒，记忆力减退（参考桃核承气汤之其人如狂及瘀血在下，使人善忘可知)
大便干结，腰酸，腿抽筋也是其常见指征。
另外其心梗，脑梗的病史也从某种程度上提示了瘀血征的存在。

柴胡加龙骨牡蛎汤的体质特征（划横线者本案有明确记录，可以确定，其余不确定)：
体型偏瘦（多瘦长条子，这是桂枝的特点)
面色多黄（本案兼瘀血，所以两颧潮红。另从复诊之面色转润看，初诊应该是不润的。)
表情淡漠而不丰富，甚至神情抑郁（例如脸拉得老长，板着脸，这是柴胡的特点---肝郁)
多伴有睡眠障碍，疲倦乏力，烦躁易怒，心悸易惊等症状（有抑郁倾向，使用柴胡--解郁；黄芩--除烦；龙骨、牡蛎--镇惊；桂枝、茯苓--止惊悸；半夏--安神除诸痰症)。
腹证多见胸胁苦满，腹部动悸感。脉多弦。

虽然医案的记录不全面，但是黄师的思路是可以看出来的。

   佳案精彩,  解析仔细, 深刻.

不错！谢谢！学习了。

医案分析有深度、条理清晰、层层深入
重点部分横线标注，一目了然，容易明白其理
希望今后的相关医案都如此，那多好啊
学习了，楼主好人，谢谢。。。。。

    

一直没有买到黄老师的《医案助读》，真希望黄老师早日出一本医案集。如此解度对我们初学者最有益。

淤血，气郁，合方。

真的很好！建议此案和 20110020一波三折的顽固性失眠案 一起对比揣摩 定有大益！都是淤血造成的失眠 处方完全不一样 ，值得细心体会的。

真希望黄老师早日出一本医案集.对我们患者有很大的帮助。












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苓桂丸和活血汤还是想得到，但是柴胡龙骨牡蛎剂则无法推求

如此分析甚好，再接再分

学习了，发现一天看太多的医学案历太多，不利于学习总结呢