黄煌教授临证病案:20110022焦虑的男孩

 王某，男，16岁，初三学生。
 2011年03月29日初诊，由母亲陪同。
 肤白，体形中等偏胖，头发乌黑浓密，剑眉，唇红。其母亲是典型的半夏脸型，圆脸，圆眼，双眼皮，眼神柔和而有神，但却流露出一种忧虑的神情。
 从就诊开始到结束，儿子大多时间都低垂着头，趴在桌上，但眼神飘忽不定。其与母亲谈话时很被动，像挤牙膏，回复很简单并且急促，表露出一种不耐烦的情绪。
 患者学习成绩一直很好，在班级里名列前茅。但是数月前出了一次车祸，当时是被出租车撞伤而导致行走障碍，因为害怕被同学取笑，所以变得孤僻，不愿多活动，不愿跟家长讲心里话，学习成绩也从此下降了。
 目前即将面临中考，更是疲劳乏力，没有食欲，心烦意乱，记忆力减退，虽然学习上有很多事情要做，但却不知从何下手，有时会有莫名的胸闷，烦躁，恐惧。晚上不易入睡，睡觉时会出现惊叫。盗汗。吐痰多。曾有鼻衄。小学时曾常有甩头、耸肩动作。
 脉滑，舌体胖大舌尖红，苔薄白。咽喉暗红。
 腹部柔软，心下压痛明显。
 黄师处方：除烦汤
 半夏20茯苓20苏梗15厚朴15栀子15枳壳15连翘30黄芩10，7剂，每剂服用4次，昼三夜一服用。
 20110402二诊。
 母亲代诊。告知平时情况还可以，但时有烦躁，有时想与人打架。原方续服，吃三天停两天。
 20110411三诊。
 盗汗减少，夜间害怕。
 处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤
 20110425四诊。
 感觉药苦口，还有心烦，头昏，有晃动感。
 处方：温胆汤合栀子厚朴汤
 姜半夏20茯苓20陈皮20生甘草5枳壳20竹茹10栀子15厚朴15干姜10红枣20。
 20110516五诊。
 药后头晕好转，烦躁减轻，学习能跟上。睡眠还好，夜间会醒，但无噩梦。大便可。
 温胆汤加栀子厚朴汤原方，隔日服用。
 20110604
 情绪稳定，纳可。临近考试，出现惊悸、恐惧、惊惕瞤动。
 原方15剂，继服。

 本案患者为焦虑症，数次诊疗之中，栀子厚朴汤是一直使用的（栀子主要是除烦热的，可以治疗心中懊恼，胸中窒闷等常见于焦虑症的症状)，不一样的地方是其分别合用了半夏厚朴汤加黄芩连翘，柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤。

 柴胡加龙骨牡蛎汤的使用：
 首先大都符合柴胡的体貌特征，即多偏瘦，面黄，苍黄，表情淡漠，或者笑容不自然，多眉蹙。
 其次腹诊。首先为柴胡的胸胁苦满征，两胁下（有时连及心下)按之肌肉紧张，有抵抗感，或有触痛，此项是最常见的；另外典型的柴胡加龙骨牡蛎汤腹证则可扪及脐腹的搏动感及胸中动悸感。
 再次，为柴胡加龙骨牡蛎汤证的症状，可参看原文（胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重不可转侧者)，此诸多是精神神经症状。
 脉弦舌红苔黄。
 
 半夏厚朴汤的使用：
 首先大多是符合半夏体质。 
 半夏体质者，其人营养状况较好，偏胖者多，肤色滋润或者油腻（不像火体的油而发亮，而有一种垢腻感)或者黄暗有浮肿貌，缺乏正常的光泽，眼神柔和而有神，脉多滑，舌苔多腻，或见舌缨线（舌面两边由细小唾沫连成的白线，为半夏的特有舌象)，或见齿痕舌。生性敏感，多愁善感，容易紧张，触事易惊，多疑多虑，决断能力差，心境飘忽不定。主诉较多而怪异，多为自觉症状，身体到处可能出现不适症状，平时容易有咽喉异物感，恶心感，常有头晕，晕车，恐高。
 其次是痰凝气阻症，如咽喉异物感，胸闷气塞感，食后腹胀，恶心欲吐等等。脉滑苔腻。
 
 温胆汤的使用：
 首先大多是符合半夏体质。
 其次是胆虚痰扰症状，如恐惧易惊，夜寐多（噩)梦，头晕心悸，胸闷汗出等等。苔脉滑腻。此类患者常有较为强烈的精神刺激的诱因。

 温胆汤和半夏厚朴汤的腹证，上腹部按之多软，压痛不明显，而不像柴胡腹证的上腹部肌肉紧张和压痛。

 得焦虑症的以半夏人多见（半夏人胆小易惊，思维活跃，更容易杞人忧天)，所以本案中温胆汤合栀子厚朴汤的效果最佳（个人觉得对此温胆汤合栀子厚朴汤的力量强于除烦汤，效果也优于除烦汤)。临床上不妨一试。

参见《20110017冠心病样之焦虑症案》
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=16443

看了楼主的见解我明白了除烦汤与温胆汤合栀子厚朴汤两个方证之间的区别，谢谢。

楼主这样的分析很好，有助于加强记忆和理解。谢谢

解说得好！

好文！

补充一点：黄师经验，温胆汤尤其多用于PTSD（创伤后应激障碍)患者，本例即是。这个也是比较成熟的对病用方。

附：
创伤后应激障碍是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其临床表现以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为。简而言之：PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。人的心理活动包括感知、情感和意志行为等各部分之间相互影响，是统一协调活动的有机整体。

楼主这样的分析很是透彻！
谢谢了！

一直以来这几个方子总是用的稀里糊涂，今天总算是理清楚了！

再次致以真诚的谢意！

思路清楚

应该补肾那

楼主这样发老师的医案太好了！给人以身临其境的感觉，仿fo就在黄师的身边聆听教诲！

这就是一部非常好的教科书呀，谢谢！

是不是歪打正着？我患焦虑症在黄师处就医了两个月，基本无效。

感谢分享

这个男孩从初诊就应该一直使用温胆汤，以之为基本定方，合半夏厚朴汤，除烦汤等，加减消息之。。。。。。个人意见

強樸之:????得焦虑症的以半夏人多见（半夏人胆小易惊，思维活跃，更容易杞人忧天)，所以本案中温胆汤合栀子厚朴汤的效果最佳（个人觉得对此温胆汤合栀子厚朴汤的力量强于除烦汤， ..?(2011-06-27 23:13)?700)this.width=700;" >

条理分明，谢谢

条理分明，思路清晰，有助于临床应用，谢谢

对于我们初学者来，真的是太好了，谢谢。

分析透彻、学习了。

我用温胆汤治疗一粒毒蛇咬伤后害怕，不敢听鞭炮声，用温胆汤原方3剂痊愈，此人在西医院住院2次，用不少精神药品，疗效平平。

感谢分享，并分析指导，如听师训！感恩赞叹！随喜功德！

除烦加温胆汤