黄煌教授临证病案:20110005黄师柴归汤案二则

案一，华H，女，43岁。
20101115初诊。
调理体质。
形体中等，面色黄暗有痤疮、黄褐斑，眼睛有神，双眼皮。
患者为双胞胎，出身时体重不足。现常怕冷，平时容易疲劳，每次吃完早饭、午饭就想睡觉，要喝茶提神。头晕，心悸，眼干涩喜揉，口干，喝水不解，吃饭不香，受凉后易腹泻，易汗，睡眠不佳，入睡困难。月经量少，呈咖啡色，持续六七天干净。有小叶增生，子宫肌瘤，有流产史。
黄师处方：小柴胡汤 当归芍药散
柴胡15 黄芩5 党参10 姜半夏10 干姜10 红枣20 甘草5 当归10 川芎15 白芍20 白术15 茯苓15 泽泻15 防风15，隔日一剂，水煎服。
服药一月，大便虽偏软而已成形，腿不肿了，体重减了2斤。上方红枣减至15g，白术茯苓泽泻加至20g，隔日一剂续服。
服药两月，自觉舒适，面色肤色转白，痤疮变少，入睡变快，起床后有精神。汗出减少（之前食后汗多)。咽炎好转，眼睛痒止。月经色黑好转。但仍怕冷。平时食素，饱食后易腹胀，受凉后易肠鸣，矢气臭秽。腹部无压痛，舌淡红。上方加厚朴15g续服。
案二，杨JY，女，1967年（眼睛有神，语声有力)
091123初诊。
肤色黄偏暗，黑眼圈显著。
极度疲倦（三口之家，吃完晚饭，自己都没有体力洗碗，不能熬夜，晚上9点左右必须要上床睡觉)，影响工作。怕冷（关节冷痛，腰部怕冷，夏天在空调中要穿棉衣)。大便干，3-4天一次。容易感冒，每月感冒一次。月经每次提前一周。腮腺造影（09-11-11)：符合SS改变（分支末端未见明显囊样扩张，排空相见少量造影剂残留。)角膜荧光染色左4mm右5mm/5'，双侧阳性。类风湿因子（-)甲状腺功能（-)肝肾功能（-)甘油三酯2.35mmol/L。鼓楼医院诊断为干燥综合征早期。
黄师处方：小柴胡汤合当归芍药散
柴胡10黄芩5姜半夏5党参10生甘草5当归10白芍20赤芍20川芎12白术15茯苓15泽泻12干姜6红枣20
20091208
肤色较前稍白。现在可少睡1小时，醒后舒服了。膝盖会痛。仍与柴归汤。
柴胡15黄芩5 党参10（半夏10)生甘草5  当归10 川芎15 赤芍20 白芍30 茯苓15 泽泻15 白术15 干姜5 红枣20 。
20100104
疲劳感减轻，以前三口之家，吃完晚饭，自己都没有体力洗碗，现在洗碗不觉累。月经提前8天来潮，经期腿痛已无。大便仍干结。仍与柴归汤。
柴胡15黄芩5 党参10半夏10生甘草5  当归10 川芎15 赤芍20 白芍40 茯苓15 泽泻15 白术15 干姜5 红枣20 。
20100201
上药服用一周左右疲倦感减轻很多，晚上现在可以熬到10点以后睡觉，左侧肩臂、下肢关节舒服了，有力了。大便仍干。口干。有霉菌性阴道炎。仍与柴归汤。
柴胡20黄芩5 党参10半夏10生甘草5  当归10 川芎20 赤芍20 白芍40 茯苓15 泽泻15 白术15 干姜5 红枣20 。
20100830
面色黄暗，黑眼圈较前明显减轻，旁人觉得是去做美容了。睡觉还是很多。食欲好，无腹部胀气。大便不通畅，便质干，很不易腹泻。今天夏天腰特别怕冷，颈部出汗后，有受凉感，要擦干后用高领子裹住。在空调中要穿棉衣。洗头后进空调间左边太阳穴隐隐作痛。有乳腺小叶增生，平时及经前均无感觉。免疫检查（省人民医院，20100513)：IgG18.2 （7---16)，IgM3.15（0.4—2.3)。改方大柴胡汤合桂枝茯苓丸。
柴胡20 黄芩5 半夏10 枳壳20 赤白芍各20 制大黄5 桂枝10 茯苓10 桃仁10 丹皮10 干姜5 红枣15
20101101
手冷，腰冷，膝关节、腕关节冷痛，已穿小棉袄，薄毛裤。舌尖红。脉沉细。仍与柴归汤。
柴胡15黄芩5姜半夏10党参10生甘草5干姜5红枣15当归10川芎10白芍30白术10茯苓10泽泻10防风10
20101206
关节冷痛，腰部怕冷最明显，衣服穿的不少。大便干结，食用蔬菜水果很多也没用。下肢无浮肿。有霉菌性阴道炎。自言药不苦，甜蜜蜜的。
1柴归汤续服。
柴胡15黄芩5姜半夏10党参10生甘草5干姜5红枣15当归10川芎10白芍30白术10茯苓10泽泻10防风10
2 苦参30g煎汤坐浴。
20110110
服药后面色好转，自言黑眼圈好转95%。关节冷痛酸，睡眠好转。便秘，晨起喝温开水后好转。近来易晕车。霉菌性阴道炎合用西药控制。5年前左右因儿子小学升初中考试不满意而情绪低落，自觉火气大。免疫检查（20101216)：免疫球蛋白G 21.6，免疫球蛋白M 3.02，3TA 9。原方白芍加量至50，每剂2天。
柴胡15黄芩5姜半夏10党参10生甘草5干姜5红枣15当归10川芎10白芍50白术10茯苓10泽泻10防风10
按：小柴胡汤和当归芍药散均是临床上运用广泛常用的方剂。黄师在临床上经常使用两者之合方柴归汤。黄师在临床上发现适合于柴归汤者，有几个明显的特征：首要症状是疲劳和怕冷，其他表现多见面色黄暗，面目肢体浮肿，黑眼圈，舌下静脉充盈，腹痛（胀)，便溏，头晕，口干，心悸等等，而且多见于女性。从传统中医的角度讲，适用此方者多为肝郁脾虚，血虚水停。

沙发

口干、便溏。刘渡舟经验，多用柴桂姜汤。不知案中若用柴桂姜合用归芍散，效果如何？很有参考价值的医案。谢谢提供

我感觉这两个病人按伤寒法分类都应该属于少阴或太阴病-----神疲欲寐 身冷肢疼 便是眼目；至于大便一溏一结皆属中阳虚而不运，当用真武 理中 甘草附子 桂枝附子等剂。医者用少阳法治三阴病，令我颇为不解。
再看治疗的结果：第一个病人服药2月仍怕凉畏寒，说明患者的体质没有得到根本的改观。
 第二个病人服药更达年余，畏寒阳虚的状况似乎一直也没解决好。
古人云经方不过三，只要不是绝症，如果方药对症，何须经年累月。这两个病人或许有用少阳方的指证，但温阳法更为重要。

案一初诊方中重用干姜含有理中汤意，加防风则有痛泻要方意，末诊加厚朴则为厚朴半夏甘草人参生姜汤意；留意黄师医案，发现每以防风入其间，然未明其用意，可否烦请楼主一解？

黄师医话《一张好方柴归汤》
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=7682
防风:主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。
黄师发现柴胡和防风相配具有免疫调节作用，所以柴归汤多配防风使用。

多谢师兄妙解！

柴胡桂枝干姜合当归芍药散也是胡老喜欢使用的组合，适用范围相当的广，并言：治柴胡桂姜汤证与当归芍药散证合并者，常以适证运用于慢性肾炎、红斑狼疮，贫血病等均有良效。 长期的无名低烧用之尤验。

如果是我的话，用补中益气汤合四逆汤

柴胡的用量有一定之规吗

"黄师在临床上发现适合于柴归汤者，有几个明显的特征：首要症状是疲劳和怕冷，其他表现多见面色黄暗，面目肢体浮肿，黑眼圈，舌下静脉充盈，腹痛（胀)，便溏，头晕，口干，心悸等等，而且多见于女性。从传统中医的角度讲，适用此方者多为肝郁脾虚，血虚水停"

向黄师学习柴归汤的使用.  佳案学习了, 谢谢!

此女是肾阳不足，是少阴之症

此两案从六经辩证来看，具有少阴证，神疲乏力，怕冷，总属阳虚体质，可用大剂四逆辈，特别是案2，应该不用前后两年时间。

天之君子:我感觉这两个病人按伤寒法分类都应该属于少阴或太阴病-----神疲欲寐 身冷肢疼 便是眼目；至于大便一溏一结皆属中阳虚而不运，当用真武 理中 甘草附子 桂枝附子等剂。医者用少阳法治三阴病， ..?(2011-02-24 17:52)?700)this.width=700;" >

神疲欲寐 身冷肢疼 也会是少阳病，少阳病，枢机不利，胃气不能外达于表及肌肉，就会怕冷，气血不能外达就会疲劳。

是否考慮參考脈診，少陽因郁而樞機不利，陽氣不能外達而手足逆冷，脈應弦而不為無力，和三陰病的無力脈不一樣

感觉第一个辩证是对了一半；
第二个好像没有辩证

学习了，呵呵；第一个感觉另外得方加当归芍药散；第二个感觉是需要扶阳，和补充水分；并且兼顾自身免疫性疾病；但思路都是一样得；也不一定对，学习了，呵呵