黄煌教授临证病案:黄煌教授经方治疗重症胆绞痛一例

黄煌教授经方治疗重症胆绞痛一例
薛蓓云、李小荣整理
严某,男,36岁。家住苏北。2010年11月1日省中初诊。
体质描述：形中体壮，大眼睛，炯炯有神，颜面晦暗。
现病史：今年初常在半夜出现上腹部疼痛，急诊多次未能确诊。频率为每月发作2次左右。今年4月在某肝胆医院确诊为胆囊颈部结石。因惧怕手术而服中药治疗（具体不详)，体重由原先180斤降为现在140斤。惶恐中急来南京求诊，刻诊：平素右季肋区及上腹部隐隐不适，可以忍受，食欲佳，自我控制。疼痛发作时，感右肋间疼痛欲断，难以忍受。平素大便尚调，服外院中药期间大便变稀。
体征：心下饱满按之疼痛。咽喉暗红。舌质暗红，舌苔厚滑。
B超：胆囊炎，胆结石（12.5×8.4mm)，脂肪肝，双肾小囊肿。
处方：柴胡20克 黄芩10克姜半夏10克 枳壳30克白芍30克制大黄10克栀子10克 厚朴15克黄柏10克干姜10克红枣20克14剂。
二诊（2010年12曰21日)：服药21剂，期间疼痛无大发作，偶有腹胀，体重增加4-5斤，心下压之不适。守方14剂。三诊（2011年2月22日)：患者自诉病情至年前一直较稳定，春节期间因不慎感冒，之后每天白天右季肋区有不同程度的疼痛，且每晚饭后七点定时发作，疼痛剧烈，伴有恶心，但无呕吐。患者即连续加大剂量服用中药或输液（抗生素及解痉药)，疼痛略减。刻下面色晦暗发黑加重，餐后双胁下及腰背疼痛，多食加重，少食又有饿感，怕冷，乏力，大便偏稀如泥状而兼有不尽感。舌淡紫边有齿痕，苔中后黄腻。腹诊同前。处方：柴胡25克黄芩10克姜半夏15克枳壳30克白芍30克制大黄10克制附片15克黄连3克干姜10克红枣20克肉桂10克北细辛5克??7剂。
四诊：（20110年3月8日)3天服药3剂，双胁下及腰背疼痛明显开始缓解，服第4剂后至今几乎未再发作。偶有右胁不适。精神转好，肤色变亮，大便量变多，日行1-2次，质转干。舌淡紫，苔中后薄黄腻。处方1：守上方14剂，嘱2-3天服一剂；处方2：浓缩附子理中丸10粒，每日2次。医瞩：勿劳累，勿受凉，调饮食，畅情志，随访B超。
案语：
1、这是一例典型的大柴胡汤证案。首诊及二诊黄师毫不迟疑地选用了大柴胡汤合栀子厚朴汤合栀子柏皮汤，疗效不错，这也是常规思路。值得关注的是年后的变化，老师在大柴胡汤的基础上合用了大黄附子细辛汤加黄连肉桂，3剂起效，疗效斐然。这充分体现了合方的魅力。
2、浅析合方的转变与年后的发作与受寒有关，故黄师选择了寒温并用，与乌梅丸有异曲同工之妙。黄师在处方时提到：“胃寒、大便稀、夜间定时痛者选乌梅丸”。
3、该患者来诊前的消瘦，应该也是让患者的体质发生转折的关键点。如果说年后的胆石症发作表达了患者的真实体质，那就是虚实夹杂、寒热并存，故黄师在改变合方的同时，在四诊中加用了丸剂附子理中丸以温中扶正。
4、在经方医学方-人-病诊疗三角中，人是第一位的，是根，经方始终关注的是病的人。

这个病例又引发了我对大柴胡汤和小陷胸汤两个方证之间鉴别的思考。当病人以心下满痛为主症时，怎样鉴别使用？

方证的鉴别如从体质和疾病谱方面来考虑可能就会简洁些，供参考。

年前病人既无小柴胡之虚，又无大柴胡之实，四逆散 当为首选。从年后的变化看，病人的阳气明显削弱，是否和服用大柴胡有关？（当然患者也用了别的中西药)

谢谢小荣哥！体悟中。

我也有同样的考虑。而且从首诊的体征来看又包含小陷胸在内。小荣哥提醒到体质和疾病谱，黄老师应该是从体壮和胆部结石炎症方面考虑选择大柴胡的。体重的减轻是否已经有了体质转化的苗头呢？栀子厚朴汤和栀子柏皮汤的加入是否加剧了这种转化？

欢迎两位探讨，两位是怎样看待二诊时体重增加？

病人长期疼痛，睡眠与进食很难保证，所以变瘦，服药后疼痛减轻，食眠正常，所以体重有所恢复。

四逆散 药仅四味，量也不大，药性平和，似乎难当重任。但从一些医案来看，的确可以治疗来势凶猛的急腹症---比如疼痛剧烈的急性胰腺炎，黄老师的《经方100首》中就有这样的案例，当时的判断也是基于：既无小柴胡之虚，又无大柴胡之实，姑且投四逆散，竟收意外之效。
患者一诊可用四逆散（白芍用量可稍大)加金钱草 鸡内金 等，可保阳气不损。
以上是个人浅见，班门弄斧，不甚惶恐。

黄师用大黄附子细辛汤，乃点睛之笔，为此病的转折，向愈。我辈还须好好学习经方之髓。

为什么三诊时3贴药就病情转机那么大
这里值得思考

今日患者来复诊，神采飞扬，颜面肤色变亮，腹痛再未发生，唯恶心感时有，无呕吐，胃纳可，眠可。大便不稀。自诉体重增加2公斤。舌质淡紫，苔中后薄腻，舌面有水感。
处方：柴胡20克黄芩10克姜半夏15克枳壳15克白芍15克制大黄10克干姜10克红枣20克肉桂10克黄连3克   15剂，隔天服一剂  并嘱勿累。
万变不离其宗，老师去了附子细辛，仍以大柴胡汤打底加黄连肉桂来治病调体。真是简单明了！

好案。有启发。

大黄附子汤治疗协下偏痛。

    

我曾治一妇人 年40 体胖大柴胡质 胆石症 痛剧经输液不解 初用大柴胡汤有效 后舌质渐暗有齿痕 每于夜半发作性剧痛伴血压急剧升高210/130 几经周折后用大黄附子细辛汤合大柴胡汤得以控制.

初诊时的颜面晦暗便已反映出了体质的转变倾向
辨证须入微  用药方如神呀

几经周折后用大黄附子细辛汤合大柴胡汤得以控制.

        

后来回访了吗，长期效果怎么样？

五年前我回老家探亲，家乡一位在煤矿上工作的、长期在井下铺设巷道的矿工，其四十来岁，因间断性上腹部疼痛去煤矿医院检查，确诊为肝内胆管结石，西医因结石颗粒小并且数目多，且疼痛不严重，就没有给其治疗。他正好碰到我，就请我开中药，我见其柴胡体质，体质较为壮实，就处以四逆散各10克（用的是赤芍)合金钱草海金砂各20广郁金15，嘱其长期间断服用，服三天停一天或者服五天停两天，当时他问我需服用多久，我因心里没有把握，便交代他最少服用三月，他服后逐渐腹通少作，半年后他去医院复查，结石数目减少，后来他又间断服用两月才停药。他所在矿上组织体检，他又顺便专门做了检查，结石全部消失。他把这个消息告诉了他在老家的母亲，我才知道他服用了半年好了。因为这个处方他找不到我转方，他就一直服用了近半年之久。他诉说结石消失一年后，我电话回访他他表示腹痛未复发。我问其又去医院检查了吗，他说不再疼痛了就没再去专门检查，也不知道停药一年多了是否又新生了结石。

辩证很正确得，呵呵，看到吐了