201219案：黄煌教授治疗
糖尿病腹痛案
F女士，63岁2011年4月23日初诊。
体貌：形体偏胖，肤色黄白，精神气色尚佳。
主诉：脐周间歇性腹痛一个月，伴大便失调。
病史：脐周腹痛间歇性发作一个月，发作不定时，大便干稀不调。经门诊治疗无效，诊断不明。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发，不影响进食。
失眠噩梦多有手抖。查体：腹部充实，无压痛，腹肌张力中等，下肢微肿，舌淡红苔白厚腻，脉弦缓，脉率60次/分。既往：有甲亢、乳小叶增生病史，患有糖尿病、
高血压10年余，
胰岛素治疗2年，血糖控制尚可。收缩压偏高在120~160mmhg。儿时有
鼻衄史。父亲有高血压、母亲有
胃癌病史。
黄煌老师处方：———，7剂。
2011年6月7日复诊：服已14剂药，腹痛明显减轻，疼痛次数减少，正常食后无泛酸。血糖稳定。诉头昏
嗜睡，睡眠尚可，大便干结。下肢仍有轻微
水肿。
处方：
黄连5g
黄芩10g 制
大黄10g
葛根30g 怀
牛膝30g
桂枝10g
肉桂5g
赤芍15g 生
甘草3g 。七剂 。
医嘱：高血压、糖尿病健康教育与指导！
请您思考：该案的诊疗思路、类证鉴别、处方用药？
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
肤色黄白偏胖——黄芪体；腹痛反酸失眠口腔溃疡——
黄连汤证——生黄芪30桂枝10
白芍30肉桂6干
姜10
红枣5枚生甘草20黄连10
半夏15
党参20
苍术15
防己12.
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
1，形体偏胖，肤色黄白，单独看好像是黄芪体，但精神气色尚佳，没有自
盗汗，所以不成立。
2，下肢微肿，脉率60次/分。此浮肿与心脏有关，后期用
桂枝汤类调理。
3，脐周腹痛，发作不定时，大便干稀不调，偶有腹胀泛酸，口腔溃疡频发，不影响进食。查体：腹部充实，无压痛，腹肌张力中等，舌淡红苔白厚腻----
五积散证。
－－－－－－－－－－－--------
脐周腹痛，大便干稀不调。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发，失眠噩梦。查体：下肢微肿，舌淡红苔白厚腻--------甘草
泻心汤－－－－－－－－－－－--------
寒热错杂+既往病史+偏胖精神尚可------------------------
柴胡桂枝
干姜汤。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
处方：大柴胡合半夏
厚朴汤加牛膝
丹参思路： 形体偏胖，肤色黄白，精神气色尚佳。非虚弱体质
脐周腹痛间歇性发作一个月，发作不定时，大便干稀不调。经门诊治疗无效，诊断不明。偶有腹胀泛酸。口腔溃疡频发，不影响进食。失眠噩梦多有手抖。查体：腹部充实，无压痛，腹肌张力中等，下肢微肿，舌淡红苔白厚腻，脉弦缓，脉率60次/分
上述症状可确定为实性症状 方证提示有几个倾向
半夏泻心汤 半夏厚朴汤 大柴胡汤 既往：有甲亢、乳小叶增生病史，患有糖尿病、高血压10年余，胰岛素治疗2年，血糖控制尚可。收缩压偏高在120~160mmhg。儿时有鼻衄史。父亲有高血压、母亲有胃癌病史。
进一步锁定 为柴胡剂，而且是 实证柴胡剂
患者糖尿病高血压十年，又经历多种疾病，父辈又有严重疾病历史，心理压力在所难免
整体立方应该治病调体，舒缓郁结。
处方： 柴胡15黄芩10半夏15
枳壳15 赤白芍各15干姜6
大枣10 厚朴15 茯苓 15
苏梗15 大黄6
牛膝 20丹参15
－－－－－－－－－－－--------
一诊考虑用黄连汤，“
伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，黄连汤主之”。黄师说此方用于桂枝体质的黄连病，此患者体偏胖，但脉缓，可考虑用桂枝方。
此案要于大柴胡汤鉴别，此患者偏胖，有腹胀返酸，有乳腺小叶增生、高血压的疾病谱，看似大柴胡证；但腹肌不紧，心下无压痛，脉缓，不支持大柴胡。
－－－－－－－－－－－--------
选方的疑惑有时就是在经典方证，疾病谱，体质三者之间到底该侧重于谁而产生。黄连汤似乎更符合经典方证的描述，而从体质和疾病谱来说大柴胡汤又很适合。
黄师的思路是否更倾向于后者。
病人口腔溃疡频发，失眠噩梦，加入黄连肉桂不仅对证，而且对糖尿病本身在降血糖和保护血管方面也有一定作用。
选方大柴胡汤加黄连肉桂，大黄用制大黄。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
久病必虚和大便干稀不调黄连加
附子理中汤黄连5附子30干姜30
白术30纹党30
炙甘草10
－－－－－－－－－－－--------
黄师处方：肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
李小荣:黄师处方：肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考！
?(2012-08-17 14:48)?700)this.width=700;" >
黄师的初诊处方倾向于对证治疗，方证占主导
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
李小荣:黄师处方：肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考！(2012-08-17 14:48)
为什么在第一方没用芍药 而在第二方中用赤芍？请教下
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
全心全意:李小荣:黄师处方：肉桂5g 桂枝10g 黄连5g 黄芩10g 制大黄10g 干姜5g 姜半夏15g 生甘草10g 红枣15g 党参15g。7剂。
仅供参考！(2012-08-17 14:48)
为什么在第一方没用芍药 而在第二方中用赤芍？请教下 ?(2012-10-05 16:52)?700)this.width=700;" >
第一方为黄连汤与三黄泻心汤的合方，这两个方中本无芍药；
第二方考虑糖尿病为危害较明显的基础病变，用的是葛根芩连汤与桂枝汤的合方加味，牛膝与赤芍为半个健步汤，且牛膝可改善患者的大便干结和脚肿。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
我觉得赤芍不仅能够活血化於还能够加快静脉回流，加快糖代谢！愚见…
－－－－－－－－－－－--------
yinwenjie123:
黄芪建中加半夏泻心。 700)this.width=700;" >
能解释一下半夏泻心的指征吗？谢谢
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
少量水停于下肢，是否可以不考虑了；舌白腻，好寒冷的水；口腔溃疡，竟然还有胃不适；夜里梦多，脉玄，可以少阳经已经传导，这是否可以考虑那个方？
