201231案:黄煌教授调治前列腺肥大案Q某，男，75 岁。初诊时间：2011年8月6日。体貌：肤白，肤松软，身高：173 cm，体重：75 kg。
主诉：尿频、尿急多年。
病史：多年来尿频、尿急不适，尿偏黄，时轻时重，日轻夜重，偶伴
尿失禁，晨起诉面目不适有胀感，且第一次小便有明显尿等待伴尿色较深，之后尿等待略减，少腹略胀，口干夜甚，饮水正常，汗多，无脚癣，无鼻塞。胃纳可，大便调，睡眠一般。“
高血压病史”15年，规则服用降压药，血压控制可。
既往史及家族史：有“
肾结石伴绞痛”频发史，父亲有“膀胱癌”史。
查体：舌质红，苔腻，边有齿痕。咽红。腹软，双下肢轻度浮肿。
经医院诊断为前列腺肥大。
中医诊断：淋证；
处方：？1，7剂，水煎，日服一剂。
2011年8月13日二诊：药后仍尿频、尿急，尿失禁未有改善，夜间口干明显改善，晨起面目胀感减轻。双下肢浮肿消失。舌苔未变。
处方：上方加生
麻黄5克，生
石膏15克，10剂，一剂服两天。
2011年08月27日三诊；服上药后尿频减轻，时尿色黄夹浓茶色，白天控制力较前增强，夜尿频率明显减少，无尿失禁。晨起面目胀感消失感觉舒适。脉滑，脉率90次/分。双下肢无
水肿。
处方：？2，15剂，隔日一剂。并配合憋尿，训练膀胱括约肌功能。
请辨证、处方。 －－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
患者为“水毒”症候群，阴证，阳虚，水液代谢障碍
口干小便不利-----五苓散
肤白松软多汗，高血压，高173重75KG-------黄芪体质
患者75岁，年老体衰，口干，小便不利，腹软，小腹胀，下肢肿，肾结石历史-------
金匮肾气丸使用目标
五苓散合黄芪桂枝五物汤，加小剂量
附子 兼服 金匮肾气丸
黄芪30
肉桂15
芍药15干
姜9
大枣12枚茯苓20
白术20
泽泻15猪苓15制附片9
另：金匮肾气丸
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
辩六经属太阳少阳，阳明太阴，辩方证属四逆散五苓散加石膏
滑石当归赤小豆，因有阳明热证单用五苓散还不行，加石膏，滑石清阳明热，加太阴方当归赤小豆汤利湿活血排脓排毒，不但治肛门病，也能治泌尿系病。四逆散属少阳的小便不利有用。
－－－－－－－－－－－--------
处方1：
防己黄芪汤+五苓散
理由：偏胖，松软，胃口好，多汗用黄芪，肤白，多汗，口干，小便不利用五苓散
处方2：肾气丸
－－－－－－－－－－－--------
以医悟道:五苓散原方，不知楼上的抓手是什么?(2012-11-25 15:10)?700)this.width=700;" >
面目不适有胀感，少腹略胀，口干夜甚，汗多，舌质红，苔腻，边有齿痕。咽红。腹软，双下肢轻度浮肿。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
1诊：外邪内饮夹瘀，可用麻黄、石膏、桂枝、茯苓、
丹皮、
桃仁、
赤芍、
大黄、甘草、
生姜、白术、牛膝、
薏仁。
2诊：同上方。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
还望薛师姐解释一下二诊 黄师 加生麻黄和石膏的 的想法？
是单纯的单味药证或者方根的运用，还是整体方证的调整？
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
gamber2012:黄煌在省中医院許多人叫他封神榜中的通天教主,是个医學家不是临床家?(2012-11-26 19:27)?700)this.width=700;" >
那您是什么？
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
病人体型略胖，面白，出汗，水肿，气虚存在；口渴伴小便不利，膀胱气化不利。1诊选用五苓散加黄芪滑石。2诊诸证渐消以平
胃散巩固。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
尿频尿急，浮肿，口渴，结石病史，舌红苔腻，咽红，睡眠一般，支持“猪苓汤”，加栀子、
黄柏、
连翘。
不过，“汗多”一症颇费思量；仲景“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。”
一诊后加麻黄，生石膏（应为清火，针对汗多口渴？)，其深义，盼指点迷津。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
白、胖，肉松，我会考虑用黄芪类、汗多我就要黄芪桂枝，晨起面不适胀感应该是有寒或水气欲外越桂枝可考虑，舌红苔厚有齿印，脾肾虚不能化水湿。舌红与尿偏黄夜口干应该是夹火，如果有小便味道的描述更好，黄师加入石膏可能是针对这的，二诊加麻黄应该是考虑膀胱经，这使我想起张英栋老师的一例用
麻黄汤引起尿储留，是不是起到发散郁热水气又改善前列腺巡环的作用。
黄芪桂枝五物汤合五苓散：黄芪30桂枝12肉桂10干姜9附子10泽泻20白术25猪苓20茯苓15芍药（选赤芍18石膏35
橘核15「因其有火又用上姜桂附所以选赤芍活血凉血石膏加重复
二诊：
－－－－－－－－－－－--------
gamber2012:黄煌在省中医院許多人叫他封神榜中的通天教主,是个医學家不是临床家?(2012-11-26 19:27)?700)this.width=700;" >
黄煌老师从来都没有把自己看成是什么“家”，在医疗系统中，他就是一个优秀的临床医生和一个尽心的中医老师而已。
不知先生自己是怎么认识和评价的？
－－－－－－－－－－－--------
青青
小草:尿频尿急，浮肿，口渴，结石病史，舌红苔腻，咽红，睡眠一般，支持“猪苓汤”，加栀子、黄柏、连翘。
不过，“汗多”一症颇费思量；仲景“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。”
一诊 ..?(2012-11-26 22:15)?700)this.width=700;" >
汗多与阳明病之间不能划等号吧。
－－－－－－－－－－－--------
Scorpio:还望薛师姐解释一下二诊??黄师 加生麻黄和石膏的??的想法？
是单纯的单味药证或者方根的运用，还是整体方证的调整？?(2012-11-26 14:25)?700)this.width=700;" >
我个人理解老师从药证入手，以尿失禁为点。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
李小荣:汗多与阳明病之间不能划等号吧。?(2012-11-27 21:02)?700)this.width=700;" >
是的，可能是我断章取义了。谢谢李老师的指正。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
今日再细读此案，觉得自己偏离了方向，此患者的尿频尿急是前列腺肥大引起的，且有高血压，下肢浮肿，不是猪苓汤的方证。猪苓汤适用于泌尿系统感染引起的尿路刺激症，
血尿。斟酌一番，选桂枝茯苓丸加大黄，怀牛膝，以化瘀改善循环为目的。
－－－－－－－－－－－--------
空穴来风:此乃湿热为患，要是不用经方，藿朴夏苓汤加栀子当有效！?(2012-11-25 14:54)?700)this.width=700;" >
反复思考，感觉
大柴胡汤合桂枝茯苓丸合五苓散 ，方能概括此案方证，最为合拍！
－－－－－－－－－－－--------
jszyxby:我个人理解老师从药证入手，以尿失禁为点。?(2012-11-27 22:04)?700)this.width=700;" >
恩，明了，谢谢薛师姐
－－－－－－－－－－－--------
处方1：猪苓20克 茯苓20克 泽泻20克 六一散20克 阿胶10克 栀子15克 黄柏10克，7剂，水煎，日服一剂。
处方2：生麻黄6克 六一散15克 生石膏15克 茯苓15克 猪苓15克 泽泻15克 黄柏10克 栀子10克 干姜10克，15剂，隔日一剂。并配合憋尿，训练膀胱括约肌功能。
薛按：非常有意思的是该患期间曾听从他医服用金匮肾气丸，但自觉倒胃口，遂停药，此乃不对症之感。
黄师言：尿失禁系膀胱括约肌松弛，故用麻黄来兴奋括约肌功能。并指出不必过度刺激，隔日一剂足矣。
黄师言：寒温同用典范如麻黄加栀子、黄柏或石膏；
黄连加肉桂；三黄加附子或
四逆汤。
仅供交流参考~
－－－－－－－－－－－--------
“苔腻，边有齿痕”，是不是去阿胶，效果要更好呢？
难免受论坛其它人思路影响的，后来想到大柴胡汤也有清湿热的效果，故有合桂玲苓丸、五苓散的想法。
此型患者，我拿手方 藿朴夏苓汤加栀子 当有效，我正准备写一篇藿朴夏苓汤临床运用的文章。
－－－－－－－－－－－--------
此患者汗多非黄芪体质之汗多，乃湿热逼迫津液外泄所致，经方栀子柏皮汤汤可用！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
jszyxby:处方1：猪苓20克 茯苓20克 泽泻20克 六一散20克 阿胶10克 栀子15克 黄柏10克，7剂，水煎，日服一剂。
处方2：生麻黄6克 六一散15克 生石膏15克 茯苓15克 猪苓15克 泽泻15克 黄柏10克 栀子10克 干姜10克 ..?(2012-11-29 20:19)?700)this.width=700;" >
能再解一解方吗
