201226案：黄煌教授调治心脑血管多病案C先生，48岁，2011年11月29日初诊
形貌：体形中等，皮肤偏白嫩，面色暗红，言语欠清，精神萎靡。
病史：头昏乏力4月余，经医院住院诊断有：1、
脑梗塞（右侧枕叶)；2、冠心病，房颤；3 、II型
糖尿病；4、
高血压病3级（极高危)。伴有胸闷气短、白天思睡。进食时易心慌，感饥饿时头昏乏力加重并有心慌、手抖，纳可便畅，寐差易醒，素易出汗。在服多种西药，血糖控制可，血压控制不理想，波动在120~140\90~95mmHg。
查体：舌暗胖，舌下静脉迂曲。下肢皮肤干燥。
处方：？，14剂。每日一剂。
2011年12月20日第二诊
进食时心慌、
低血糖症状及精神状态好转，血压波动不平稳。 下肢皮肤干燥减轻。刻下：头昏胸闷、左手轻抖，白天思睡、夜间易醒、醒后难寐。有时行走有踩
棉花感。脉来结涩而缓。
处方：制附片15g
赤芍20g
白术20g
茯苓20g 干
姜10g 生
黄芪60g
肉桂10g
桂枝10g，14剂，每天一剂。
请您谈谈该案的诊疗思路及经验、具体方药剂量？
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体质---桂枝体质、黄芪体质
体形中等，皮肤偏白嫩，面色暗红，舌暗胖，舌下静脉迂曲。下肢皮肤干燥。脑梗塞（右侧枕叶、
高血压病3级（极高危)--------桂枝茯苓丸证
言语欠清，精神萎靡，冠心病，房颤，伴有胸闷气短、白天思睡。进食时易心慌，感饥饿时头昏乏力加重并有心慌、手抖，纳可便畅，寐差易醒，素易出汗---------
四逆汤证、
苓桂术甘汤证、桂枝加龙骨牡蛎汤证
综合上述处方 真武汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝茯苓丸
就医案的描述来看本人没有判断出黄芪的运用指征，直观视觉与文字描述的差异在此
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3方合用=========
桂枝加附子
细辛汤
真武汤
桂枝茯苓丸
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首诊用
炙甘草汤加附子，龙骨牡蛎；肉桂15
阿胶15 大枣15
生地60
党参20
枣仁30
麦冬30
五味子10 生姜18 附子10 生龙骨30 生牡蛎30 炙甘草10 黄酒500， 重量单位为克。
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1、脑梗塞（右侧枕叶)；2、冠心病，房颤；3 、II型糖尿病；4、高血压病3级（极高危)。
上述四种疾病的共同病理都是血管微循环的障碍。患者属于典型的黄芪体质。主诉倾向于头部------黄芪桂枝五物汤加葛根川芎。
白天困乏，晚上
失眠，脑梗病史，可以在大量黄芪的基础上加小量
麻黄。
下肢皮肤干燥和舌下静脉迂曲，但体质类型相对较为虚弱，四味健步汤较桂枝茯苓丸更合适。桂枝茯苓丸用于体质相对健壮者。（患者主要不适在上半部分，黄芪桂枝五物汤加葛根川芎已具备活血作用，倾向于下部的这部分暂时可以不考虑)
葛芎芪五汤加麻黄，芍药用赤芍
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柴胡10 黄芩10 半夏10
干姜10 炙甘草5
红枣 20 党参15 龙骨20 牡蛎20 桂枝10 赤芍10 茯苓15
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肤白，易汗，多病，舌暗，当为黄芪体质；脑梗，面暗红，舌下静脉曲张，都为瘀
血证；黄芪体质淤血证，故选方黄芪桂枝五物汤，患者精神极度萎靡，还是合用真武才好。黄师后面用的方之前就可以用了。
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心下悸，头眩，身腪动，振振欲僻地，真武汤主之。
因此，真武汤和桂枝茯苓丸。
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胸闷气短，白天思睡：少阴病；真武汤，
舌暗胖，舌下静脉迂曲，下肢皮肤干燥：瘀，
桂枝茯苓汤；
方:真武汤合桂枝茯苓丸加丹参、
牛膝、
石斛、葛根、黄芪
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黄师处方：生黄芪60g桂枝20g肉桂10g赤芍30g葛根60g川芎20g干姜10g，14剂。
供参考。
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杏林岐黄:柴胡10g黄芩10g生姜10g半夏10g生龙骨20g生牡蛎20g桂枝10g赤芍10g黄芪30g炙甘草6g?(2012-10-26 11:52)?700)this.width=700;" >
该案器质性病症远重于神经精神类病痛，需考虑保护心脑血管。
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SFDfsakfdc:黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸、真武汤加葛根川芎丹参。
黄芪60克 桂枝15克 白芍15克 赤芍15克 生姜30克 大枣20克 茯苓15克 丹皮15克
桃仁15克 白术10克 制附子15克 葛根60克 川芎15克 丹参15克?(2012-10-26 12:19)?700)this.width=700;" >
方达进步很大！
继续努力~
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寻梦:黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸。?(2012-10-26 12:34)?700)this.width=700;" >
方药精纯、后生可畏！
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学童:黄芪桂枝五物汤，桂苓丸?(2012-10-26 12:43)?700)this.width=700;" >
苓桂丸谱广，但此案不若葛芎精当！
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Scorpio:体质---桂枝体质、黄芪体质
体形中等，皮肤偏白嫩，面色暗红，舌暗胖，舌下静脉迂曲。下肢皮肤干燥。脑梗塞（右侧枕叶、高血压病3级（极高危)--------桂枝茯苓丸证
言语欠清，精神萎靡，冠 ..?(2012-10-26 14:26)?700)this.width=700;" >
注意进食、饥饿等字眼。
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木子长大:1、脑梗塞（右侧枕叶)；2、冠心病，房颤；3 、II型糖尿病；4、高血压病3级（极高危)。
上述四种疾病的共同病理都是血管微循环的障碍。患者属于典型的黄芪体质。主诉倾向于头部------黄芪桂 ..?(2012-10-27 23:08)?700)this.width=700;" >
很受益，谢谢您的解析~
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