黄煌教授临证病案:201203案：黄煌教授治疗“浮肿易汗乏力膝痛综合征”案

201203案：黄煌教授治疗“浮肿易汗乏力膝痛综合征”案
S某，女，62岁。2011、12、12初诊于国医堂。
形貌：矮胖形、浮肿貌，肤色黄白隐隐，眼袋较深，头发花白。身高：1.56m体重：78 kg。
主诉：浮肿易汗、双膝疼痛伴乏力眠差13年。
现病史：患者自49岁始，即1998年进入围绝经期开始出现出汗异常，盗汗严重时醒后发现两层棉被均湿透，白天亦出汗，运动、食后汗出如雨下，不动亦时时小汗出，汗色不黄、不粘。白天疲惫乏力，下肢及腰部冷感，双膝关节疼痛，行走缓慢如患者所言“似乎连80岁老太都比不过”。口不渴，胃纳佳，能食从不腹胀，自诉一直控制饮食怕多食而肥。大便偏软、失气多。自49岁后体重增多二十余斤。睡眠差，看电视时打瞌睡，上床睡觉却难入眠，夜睡易醒。有高血压病10年，规则服用络活喜，血压控制平稳。
既往史：因“胆石症”而行胆切术。有腰椎间盘突出史。夏天有过“环形红斑”。
查体：腹大松软。两下肢轻度水肿。舌质暗，苔薄白，脉沉。
黄师处方-------， 5、2服法，10剂。
20111227二诊：汗出明显减少、乏力减轻、夜眠好转。脚肿减退、双膝关节疼痛减轻、起立及行走变利索，下肢及腰冷同前。服用中药3剂后曾出现肠鸣失气增加，一过性腹泻3次，第二天大便如常。
处方：守方加桂枝15克。 5、2服法，15剂。
(请您处方，并说明选方依据，谈谈该案诊疗意见。)

防己黄芪汤加怀牛漆、葛根````

矮胖形、浮肿貌，肤色黄白隐隐，眼袋较深，胃纳佳，能食从不腹胀，腹大松软。多汗乏力，两下肢轻度水肿。属黄芪体质。
黄芪体质见双膝关节疼痛，两下肢轻度水肿，多考虑防己黄芪汤。
下肢及腰部冷感，口不渴，胃纳佳，甘姜苓术汤。
高血压十年，舌质暗提示血管系统的淤血状态，可以合用四味健步汤。丹参可以改善睡眠。
三方合方，黄芪重用30---60克。

典型的防己黄芪汤合五苓散指征！

典型的防己黄芪汤合五苓散证作教案

防己黄芪汤合五苓散

阳虚气虚夹风湿，阳弱不能入阴。
制附子15苍术20白芍15茯苓30生姜30干姜15桂枝20灸甘草10防己15生黄芪50牛膝30砂仁12龙牡各30磁石30.

防己黄芪汤+真武汤

防己黄芪汤加怀牛膝。

防己黄芪汤合五苓散、四味健步汤

防己黄茋汤合五苓散加川牛夕

黄芪桂枝五物汤+甘姜苓术汤

黄胖多汗而肿，当为黄芪体质，膝关节肿痛，为黄芪防已汤证；

白天疲惫乏力，下肢及腰部冷感，双膝关节疼痛，少阴证；

故此病人用黄芪防已汤合麻黄附子甘草细辛汤合甘姜茯术汤

防己黄芪汤都认同，肯定没五苓散，因二方加了桂枝，苓姜术甘似乎也没有，因二诊下肢腰冷同前，脉沉主理，舌暗有於，想想加什么肠鸣增加，腹泻三次

黄芪桂枝龙骨牡蛎汤
黄芪30 桂枝15白芍15甘草10龙骨30牡蛎30生姜10大枣12枚

防己黄芪汤加附子

黄芪桂枝五物汤+防己黄芪汤

防己黄芪汤+四味健步汤+四逆汤。

大家都开的很好，先把黄教授2011、11、2撰写的《防己黄芪汤五苓散与“渴肿膝痛综合征” 》转帖，有兴趣的可一起来复习一下。
今天，M女士来转方。她告诉我，原来非常严重的口干口渴明显减轻，膝盖不再疼痛，下肢的浮肿也没有了。而且，体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部，年过七旬，体态丰腴，肤色黄白，腹松软而大。 今年夏天以来，她经常口渴，有时口舌粘在一起，眼睛也干涩，需要点人工眼泪。而且，腰膝疼痛，走路也困难。9月8日她来索方时，面部浮肿貌，有较大的眼袋。问她出汗否？她说，汗特别多。我的处方：生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵，她说这方吃得非常舒服。我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方，《金匮要略》的表述是“脉浮，身重，汗出恶风”，《外台秘要》的表述是“病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。其方证特征是身体困重，浮肿，以下肢为甚；多汗，恶风；关节痛，特别是膝关节肿痛。五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等，正好是两方证的结合体。方证相应，所以，症状很快缓解。
临床上，象M女士这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的，人胖胖的，特别是下半身特别松大，经常浮肿、容易出汗，容易疲劳，经常口干渴、容易腰膝关节疼痛，走路常常受限。体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病？我说：这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的，教科书没有收载。在我看来，该病的病因比较复杂，大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者、或进入老年者多见。其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法，此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡，不要滥用抗生素，适度运动。

防己黄芪合五苓散为“口渴、浮肿、膝痛综合征”，亦表现有易汗、乏力。
两种类型均系更年期后神经内分泌紊乱。
本案无明显口渴，值得注意。
所以方药应当同中有异。
欢迎继续开方~

正气液:黄胖多汗而肿，当为黄芪体质，膝关节肿痛，为黄芪防已汤证；
白天疲惫乏力，下肢及腰部冷感，双膝关节疼痛，少阴证；
故此病人用黄芪防已汤合麻黄附子甘草细辛汤合甘姜茯术汤
.......?(2012-01-18 14:47)?700)this.width=700;" >

支持！

初诊黄师处方：粉防己30克 生黄芪30克 白术30克 生甘草5克 干姜10克 红枣20克 生麻黄5克。  10剂。
每周服5天后停服2天。
谨供各位参考，敬请继续讨论~

李小荣:初诊黄师处方：粉防己30克????生黄芪30克????白术30克????生甘草5克????干姜10克????红枣20克????生麻黄5克。&nbs ..?(2012-02-03 18:58)?700)this.width=700;" >

看到麻黄配黄芪了，不知道这个患者有没有肾病``

还是老师方子精练！
麻黄治疗白天的瞌睡，晚上便容易入睡。因为汗出明显，所以只用5克。

zyd0114:看到麻黄配黄芪了，不知道这个患者有没有肾病``?(2012-02-03 19:52)?700)this.width=700;" >

没有。

桂枝汤加牛膝黄芪

黄芪桂枝五物汤加知母芍药?

好案，用药精辟，启发思维。

李小荣:没有。?(2012-02-05 14:38)?700)this.width=700;" >

眼袋这么浮肿，难道竟然没有肾病？

浮肿易汗、双膝疼痛，为防己黄芪汤证。白胖，似五苓散，但口不渴。下肢及腰部冷感。是甘草干姜白术茯苓。汗出如雨，体虚，易倦，阳不足。合麻黄附子细辛汤，以振奋阳气。防己黄芪汤+甘草干姜白术茯苓汤+麻黄附子细辛汤，炙麻黄少量。

黄肿黄汗是典型的黄芪体质
关节疼痛，考虑桂枝芍药知母类方
有高血压病史，夜里难以入睡，考虑桂枝类方
所以，一方可能是黄芪桂枝五物汤以及桂枝芍药知母汤的合方
二方有可能是合并了桂枝类方

大受益

我母亲也是虚胖，高血压多年，口渴（有糖尿病)，脸色暗红，身体困重，下肢浮肿，疲惫乏力，有腰椎间盘突出史，黄芪桂枝五物汤是否对证？因本地无好的中医，望高手指点。

粉防己30克 生黄芪30克 白术30克 生甘草5克 干姜10克 红枣20克 生麻黄5克。  10剂。还是老师方子精练！
麻黄治疗白天的瞌睡，晚上便容易入睡。因为汗出明显，所以只用5克。
好案

很受启发，这类患者较多，渴肿膝痛综合征是对这一类患者的高度总结。这也应该是中医辨病学的一种进步。中医应该多总结此类具体病，让人一听到病名就想到类型和方药。而不像胃痛这样的病名泛型较大，不利于临床。

李小荣:初诊黄师处方：粉防己30克????生黄芪30克????白术30克????生甘草5克????干姜10克????红枣20克????生麻黄5克。&nbs ..?(2012-02-03 18:58)?700)this.width=700;" >

配伍麻黄   是为了振奋阳气吗？

防记黄芪汤和真武汤

不必拘于一方一药，能看透本质应用振奋阳气加利水的药物就能有效

学习了~加麻黄何意？不是很明白望各位同道指点，谢谢

涤浊:学习了~加麻黄何意？不是很明白望各位同道指点，谢谢?(2012-08-26 23:29)?700)this.width=700;" >

加麻黄可能是仿甘草麻黄汤意治疗水肿，“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”另外此患者白天困倦，加小量麻黄可振奋阳气

初诊黄师处方：粉防己30克 生黄芪30克 白术30克 生甘草5克 
干姜10克 红枣20克 生麻黄5克。  10剂。
每周服5天后停服2天。

好像再也没来了