皮外五官与经方:关于被硬蜱叮咬的治疗方法及原则

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一.病原学

?无形体病是一种近年新发现的人兽共患疾病，美国和欧洲分别于1990年和1997年报告。由于病原体的分离和鉴别难度很大，直到2001年才将病原体定名为无形体.

直至1994年,经过DNA测序等分子水平鉴定,发现该病的病原体与查菲埃立克体不同.该病开始时被命名为人粒细胞埃立克体病(HGE),因为其致病原在形态学和血清学检测提示该病原与马埃立克体和吞噬细胞埃立克体相似。随后,研究者提出,对立克次体科和无形体科家族做重新分类,废除了立克次体科,将埃立克体科的部分分支归作无形体科旗下,部分归作埃立克体属、无形体属和新立克次体属旗下。埃立克体属和无形体属包含了所有感染外周血细胞的蜱传播疾病病原.

新发蜱源立克次体病-人粒细胞无形体病


1.定义:
 人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis， HGA)是由嗜吞噬无形体（Anaplasma phagocytophilum)引起的新发人兽共患性疾病。其病原体无形体（Anapasma)为G-阴性细胞专性寄生菌.
2.发现:
 无形体最初发现于1932年，但直到1990年，人粒细胞埃立克体病（Human granulocytic ehrlichiosis HGE)才被发现。病人中性粒细胞内所见的成簇细菌最初被认为是查菲埃立克体（Ehrlichia chaffeensis，1987年美国首次报道)，但针对查菲埃立克体的实验室检查全部是阴性.1994年，通过广泛的分子生物学方法对13例类似病例进行研究，结果发现该病原体明显不同于查菲埃立克体，故被命名为HE.此后，报告的病例数明显增加，近期，欧洲已有相继报道.

原归类为埃立克体属-现划分为无形体属


重新分类定位
   通过深入的研究发现，HGE与查菲埃立克体遗传亲缘关系较远，故重新划分为无形体属，更名为人粒细胞无形体（HGA).


无形体是一种寄生于细胞内的寄生菌，主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物（主要有鼠、鹿、牛、羊等野生和家养动物)后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体，主要侵染人末梢血中性粒细胞.

无形体与埃立克体属细菌为G-阴性、细胞内专性寄生菌。在细胞浆内细菌以包涵体
形式存在，而不是以独立的个体存在。常用的染色方法是瑞氏染色或瑞姬染色


代谢：细菌缺乏经典糖代谢途径，需依赖宿主酶 系统进行代谢及生长繁殖。专性细胞寄生
常用的细胞为HL60细胞
(悬浮细胞)。人工培养基不生长。
基因组：1500kb

流行病学研究

1994年,美国得州大学Chen等首次报告了人粒细胞无形体病(HGA)(J Clin Microbiol 1994, 32: 589)。后来研究发现,HGA由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起,其症状与某些病毒感染性疾病相似,易发生误诊,严重时可导致死亡

我国相关省份可疑病例回顾性实验室检测分析


2004年至今，先后在我国浙江、江苏、山东以及湖北等地均发生过类似安徽的疫情，我们对上述省份送检的血清标本以及血球标本进行检测，证实了这些省份存在有阳性病例。2007年春季在河南信阳地区发生采茶农民不明原因发热疾病，经流行病学、临床以及实验室检测初步证实为人粒细胞无形体感染。该疫情正在进一步研究中

15例共同临床特点：高热，心、肝、肾等多脏器受损，常伴随肌张力增高，消化道症状如呕吐、腹泻等；严重病例可有神智意识障碍，出血，呼吸衰竭；其中6例为重症型，表现为多器官功能衰竭或并发继发性感染（多为真菌感染)，其中4例放弃治疗.突出特点：白细胞，血小板急剧下降，尿常规，肝、肾功能异常，肌酶谱异常.

4例放弃治疗的患者临床都表现为多器官功能衰竭，其中1例出现呼吸衰竭， 2例消化道出血伴循环衰竭，1例继发肺部真菌感染   2例重型患者均伴有肺部感染经抗生素治疗及对症处理好转

八.  治  疗

及早使用抗生素，避免出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情; 磺胺类药物可刺激病原体生长，绝对禁用。

（一)病原治疗　　1. 四环素类抗生素　　（1)强力霉素(多西环素)。为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次, １日２次, 必要时首剂可加倍。８岁以上儿童常用量：首剂４mg/kg；之后，每次２mg/kg, １日２次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。

（2)四环素。口服：成人常用量为0.25-0.5g/次，每6小时1次；8岁以上儿童常用量为一日25-50 mg/kg，分4次服用。静脉滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次给药；8岁以上儿童为一日10-20 mg/kg，分2次给药，每日剂量不超过1g。住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。

强力霉素或四环素治疗疗程不少于7天。一般用至退热后至少3天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。早期使用强力霉素或四环素等药物，一般可在24-48小时内退热。因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药3-4天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断.

2．利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。成人450-600mg，儿童10 mg/kg，每日一次口服。　　 3．喹诺酮类：如左氧氟沙星等。　　


（二)一般治疗

患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。
　　对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。


（三)对症支持治疗

　　1. 对高热者可物理降温，必要时使用药物退热。
　　2. 对有明显出血者，可输血小板、血浆。
　　3. 对合并有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。
　　4. 对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子。


5. 对少尿患者，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理。　　6. 心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。

应慎用激素 国外有文献报道，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素.

　对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染环境和物品的消毒处理。

体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。

昨天看了另一个帖子《硬蜱叮咬和一个老中医的死》便在想这是什麽证，根据高热及上吐下泻，起初应该属於阳明病，所以大剂的白虎汤是免不了的，但是力有未逮，後来想到余师愚的清瘟败毒饮应该是最合适方，它是融合白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤三方加减而成，清热泻火、凉血解毒的作用很强，所以在初期应该很适用。
 至於过程如果出现下利清谷，也要记得阳明篇中仲景有提醒过「脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之」。
 我觉得这个疾病对於理解胡老在阳明病篇中说过一个案例：一个女生因为住院过度发汗，导致病危，後来前一个医师开四逆汤，胡老称赞是个好医师开的，可胡老却是开白虎加人叁汤，这南辕北辙的处方方向，有很好的理解帮助；对於郑钦安医理真传中讲治疗亡阳有二个方法(一是大家熟知的扶阳，一是养阴以敛阳)的养阴以敛阳有很好的体会。