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皮外五官与经方:《金匮要略》治风湿病方剂探要

《金匮要略》治风湿病方剂探要
《金匮要略》(以下简称《金匮》)是东汉名医张仲景所著《伤寒杂病论》中的杂病部分。风湿病是现代医学的一个病名术语,它包括了几百种疾病。《金匮》已有风湿病病名,“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿”。《金匮》明确地把“风湿”作为一种疾病来命名,对风湿病病名起到奠基的作用,对后世产生了深远的影响。《金匮》所论风湿病多指湿病、历节病、虚劳病、肾着病、趺蹶病、手指臂肿病等,与现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎强直性脊柱炎等相似。仲景在《金匮》中创立了丰富多彩的治疗方剂,至今仍然指导着风湿病的临床实践。
??? 1 《金匮要略》以祛邪为主的方剂
??? 1.1以祛风湿为主的方剂
??? 这一类的方剂主要有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等。“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。”麻黄汤原为伤寒表实证而设,加白术即为麻黄加术汤,用于寒湿在表之风湿,其治法是“发其汗为宜”。麻黄汤得术,则虽发汗但不致过汗;术得麻黄汤,则能行表里之湿。此为微发其汗法的代表方之一。“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”方中麻黄、杏仁微汗解表,宣散风湿;苡仁清热除湿,并可制麻黄之温;炙甘草和中调药,共成轻清宣化、解表祛湿之剂以治在表之风湿。笔者常用本方治疗兼表证之风湿病,疗效好。“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”桂枝附子汤方中以桂枝与附子相配,温经助阳,散寒祛风化湿;炙甘草、生大枣和卫益表,共成温经助阳、祛风化湿之剂以治风湿在表兼卫表阳虚之证。桂枝附子汤加减可治疗心动过缓、坐骨神经痛和雷诺氏病,3种病证不同,但致病因素均为寒湿阻滞血脉,影响气血流通,故能异病同治。“风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之”。方中将桂枝、白术、附子三药同用,以温经助阳、祛风除湿散寒;炙甘草甘平而缓,既可缓和药力以尽祛湿邪,又可益气和中,共成温经助阳,祛风除湿散寒之剂,以治风湿表里之阳俱虚之证。“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。”方中麻黄、桂枝祛风通阳;附子温经散寒止痛;白术、防风除湿祛风;知母、芍药养阴清热;生姜祛风和胃止呕;甘草和胃调中,共成祛风除湿、温经散寒、兼滋阴清热之剂,以治风湿历节。本教研室以桂枝芍药知母汤为基础研制成“通痹灵”系列中成药,以治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等风湿病,效果显著。
??? 1.2以祛寒湿为主的方剂
??? 这一类的方剂主要有外治剂、乌头汤、肾着汤等。“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,药鼻中则愈。”“药鼻中”宣通肺卫之气,使寒湿散而病即可告愈。该证治疗采用“药鼻中”之法,开创了嗅剂之先河;原文未指明用何方药,后世医家对此见解不一,有以瓜蒂散搐鼻,有用鹅不食草纳鼻等等,均可资参考。“病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”本病证是因为感受寒湿之邪痹阻关节所致,方用乌头汤。方中麻黄祛风发汗宣痹;乌头温经散寒止痛;芍药、甘草缓急止痛;黄芪固表除湿,与散寒祛湿药同用,具有扶正驱邪之效,共成温经散寒、除湿止痛之剂。“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛。腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”肾着在治法上不必温肾,只需使其在经之寒去湿除,则肾着可愈。治以温中散寒,健脾除湿,方用肾着汤。方中重用干姜配甘草,以温中散寒,茯苓配白术以健脾除湿。本校已故著名教授刘赤选最善用肾着汤治疗感受寒湿所致肾着病,疗效显著。
??? 1.3以祛风痰为主的方剂
??? 这一类的方剂主要有芦甘草汤。“病人常以手指臂肿动,此人身体瞤瞤者,藜芦甘草汤主之。”手指臂肿动因风痰留阻经络所致。治宜涌吐风痰。方虽未见,但从藜芦、甘草药效来看,藜芦催吐,甘草和中。风痰去则诸症可愈。部分风湿病的患者可有手指臂肿动的表现,可用涌吐风痰之剂治疗。
??? 1.4 以祛热邪为主的方剂
??? 这一类的方剂主要有白虎加桂枝汤等。“温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。”治疗用白虎汤清热生津止呕,加桂枝以解表邪。唐宗海云:“身无寒但热,为白虎汤之主证。加桂枝者,以有骨烦痛证,则有伏寒在于筋节,故用桂枝逐之也。”
??? 1.5以祛风邪为主的方剂
??? 这一类的方剂主要有阳旦汤、竹叶汤等。“产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”产后表虚中风持续不愈,有些可演变为风湿病,故应积极治疗,治以解表祛邪,调和营卫、方用桂枝汤。桂枝汤具有调和营卫,解表和里之功。“产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”产后中风兼阳虚,更易演变为风湿病。扶正祛邪,标本兼顾,选用竹叶汤治之。方中竹叶甘淡轻清为君,辅以葛根、桂枝、防风、桔梗疏风解表祛外邪;人参、附子温阳益气;甘草、生姜、大枣调和营卫。
??? 2 《金匮要略》以扶正为主的方剂
??? 2.1以扶正祛邪为主的方剂
??? 这一类的方剂主要有防己黄芪汤黄芪桂枝五物汤薯蓣丸等。“风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤方中黄芪益气固表,防己、白术除风湿,甘草、生姜、大枣调和营卫,共成固卫气、祛风湿之剂。“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”本方以黄芪为君,补益在表之卫气,充肌肤,温分肉;桂枝解肌祛风,通阳;芪桂同用,固表而不留邪,补中有通,鼓舞正气祛邪气;佐以芍药敛阴和营兼除血痹,使营阴充足,血脉通行,是治风先治血之意;生姜大枣调和营卫,其重用生姜者,以生姜辛温散寒,能助芪桂振奋卫阳,发散表邪,故全方有补益气血,温通卫阳,散寒除痹之功。“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”薯蓣丸重用薯蓣、甘草、大枣为君,助后天生化之源,以生气血;人参、白术、茯苓补益脾胃;当归阿胶地黄补血养阴;桂枝温阳兼解肌;干姜温阳暖中;白芍川芎调营和血;神曲豆黄卷宣通运化,又助参术苓草薯蓣等健脾,使补而不滞;柴胡、防风、白蔹、杏仁、桂枝驱风散邪,理气开郁。全方补气养血,滋阴助阳,重在补益脾胃,化生气血,又具调和营卫、疏风散邪之功。故本方为扶正补虚、匡正祛邪之方。凡正虚邪盛,气血虚弱为主者,皆可用之。
??? 2.2以扶正为主的方剂
??? 这一类的方剂主要有小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸等。“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疾疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方,由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。方中重用饴糖为君,以建中气,温中补虚;芍药酸甘,滋阴敛营,补阴之虚又可助饴糖缓急止痛;桂枝温阳通阳,得饴糖辛甘养阳,与芍药同用可和营卫,调理阴阳;生姜、大枣调营卫;甘草补中调脾胃,与芍药同用甘酸化阴。综观全方有温中补虚,和阴阳,调营卫之功。其目的在于,调补脾胃,建立中气,化生气血,并能得以四运而四肢酸疼,手足烦热等证得治。“虚劳里急,诸不足,黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤,黄芪甘温补中益气,固表健脾,作用优于小建中汤。由此可见补益中气是治疗阴阳两虚的重要方法,为后世医家制定补中益气汤,奠定了理论基础。“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”八味肾气丸以干地黄为主药,滋阴补肾,益髓填精,干地黄乃补肾之要药,益阴血之上品;山茱萸补肝,敛精气;山药健脾益肾精;附子、桂枝补肾助阳,鼓舞肾气,与地黄相伍则阴得阳生,阳得阴化,阴阳相济,生化无穷;茯苓健脾益肾;泽泻丹皮降相火;茯苓与泽泻亦可渗湿利尿。诸药相伍,有补有泻,有开有合。补阴之虚,可以生气,助阳之弱,可以化水。肾脏阴阳俱虚,腰失所养之腰痛得治。
??? 3 《金匮要略》针对胸痹 心痛的方剂
??? 这一类的方剂主要有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等。部分风湿病与胸痹、心痛病相关。“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”栝蒌薤白白酒汤能通阳散结,豁痰下气,方中瓜蒌甘苦寒,开胸利气,涤痰散结;薤白苦辛温,通阳豁痰,下气散结;白酒辛温轻扬,通阳宣痹,助行药势。薤白、白酒皆辛温通阳之品,可缓瓜蒌寒凉之性,以防伤及阳气。三药相合,使饮去痰化,痹阻得除,胸中阳气宣通,则胸背痛等症得解。栝蒌薤白半夏汤证较栝蒌薤白白酒汤证重,故在治疗时仍当遵通阳散结,豁痰下气之法,在栝蒌薤白白酒汤中加半夏以逐饮降逆。“胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”本证乃胸阳虚损,寒湿上乘,阻闭胸阳所致。故用薏苡附子散以温阳散寒,除湿止痛。方中重用炮附子温阳祛寒,通痹止痛;薏苡仁除湿宣痹,缓解筋脉拘挛。二药共用为散,则药力宏而取效速,使寒散湿除,阳通痹消,则胸背剧痛而病势急迫之胸痹急重证得以缓解。“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”此心痛急重证,非一般的温通散寒之品所能胜任,故仲景治用药力强悍之乌头赤石脂丸,以温阳散寒,峻逐阴邪。其集乌、附、椒、姜一派大辛大热之品于一方,各药相互协同,温阳逐寒止痛之力极强;并用赤石脂温涩调中,收敛阳气,以防辛散太过而伤正;以蜜为丸,既可解乌头、附子之毒,又可和中缓痛。
??? 4小 结
??? 本文论述了《金匮要略》治疗风湿病的方剂。《金匮要略》以祛邪为主的方剂:以祛风湿为主的方剂主要有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等;以祛寒湿为主的方剂主要有外治剂、乌头汤、肾着汤等;以祛风痰为主的方剂主要有藜芦甘草汤;以祛热邪为主的方剂主要有白虎加桂枝汤等;以祛风邪为主的方剂主要有阳旦汤、竹叶汤等;《金匮要略》以扶正为主的方剂:以扶正祛邪为主的方剂主要有防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、薯蓣丸等;以扶正为主的方剂主要有小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸等;《金匮要略》针对胸痹、心痛的方剂:这一类的方剂主要有栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸等。
??? 参考文献
??? [1]黄仰模.金匮要略讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.(黄仰模 陈志勇 章文平 刘浩 陈莉 田黎)

[ 此帖被交流在2010-12-21 20:17重新编辑 开云app安装不了怎么办 ]

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很好的总结

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拜读,  谢谢!

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学习了,谢谢楼主分享。

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学习了
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