皮外五官与经方:眼睑水肿如桃

  2012/1/26诊病人85岁男，平时大便不畅且易感冒，常自服泻下药和解表药。
病人春节多食了一些鱼、肉类及少喝了一点酒，前天右眼下眼睑水肿，今天右眼上下眼睑皆水肿如桃、睁不开眼，眼睑皮色光亮微红不疼，胸闷气短，口渴欲饮，小便不利，腹中有肠鸣流水音漉漉作响，舌淡红苔黄、脉关尺沉。
 辨证：柴胡甘草泻心汤证
 治法：清解少阳温补太阴
 方药：甘草泻心汤加柴胡牡蛎
 处方：
 黄芩18   黄连12   半夏12   党参18
 干姜12   炙甘草24  柴胡24  煅牡蛎18  
 大枣8个
 三剂水煎煮，日一剂分二次温服
 注：甘草泻心汤证的主症是心下痞、呕吐下利或狐惑病咽喉粘膜溃疡，为何眼睑水肿辨为甘草泻心汤证呢？其实这是以病机为辨的。甘草泻心汤证的病机是胃强脾弱。胃强则热、则渴，则气滞脘痞，则热熏于官窍而口腔溃疡（眼睑水肿)；脾弱则气不化饮、则下利，则腹中肠鸣（流水音漉漉作响)，则小便不利。
  
  2012/1/28复诊
 病人上下眼睑水肿全消退，上眼睑皮色微呈黑褐色、下眼睑皮色如常，胸闷气短及小便不利亦有所好转。病人家属述服药后，昨天眼睑水肿消退约3/4。
 原方再予二剂。

甘草泻心汤新用，有启发

用五苓散会不会有效呢？为何要加柴胡和牡蛎？

终于盼到李老师的医案了！！方中没有利水的药物而肿消，真是奇迹。患者出现眼睑水肿，是不是因为过敏呢？不知怎样和真武汤鉴别？

请问有谁用过甘草泻心汤治疗过宫颈糜烂，效果如何？

    

兰天:用五苓散会不会有效呢？为何要加柴胡和牡蛎？
?(2012-01-28 21:35)?700)this.width=700;" >

五苓散证也有呕吐下利者，也有心下痞者，也有口渴者，也有小便不利者，但其病机为厥阴与太阴不和，病变是蓄水，没有阳热伤胃，故没有胃中虚，也没有官窍炎热病变，而有脉浮或有汗出，或有气上冲，故不与芩连清热，亦不与参草枣补中，而与桂枝通阳，与苓术泽泻利水。甘草泻心汤证是少阳与太阴不和，病变是痰饮，是少阳邪热伤耗太阴，故有胃中虚，或有官窍炎热病变，而没有脉浮，没有汗出，没有气上冲，故与芩连清少阳，姜夏温太阴，参草枣补中。加柴胡是因为有胸闷气短，恐为少阳郁热所致。胸闷气短若是水气上冲所致，则不当有苔黄。加牡蛎亦是化饮，牡蛎化少阳热饮。

aflas:终于盼到李老师的医案了！！方中没有利水的药物而肿消，真是奇迹。患者出现眼睑水肿，是不是因为过敏呢？不知怎样和真武汤鉴别？?(2012-01-28 22:18)?700)this.width=700;" >

单个眼睑水肿，西医认为是过敏。
真武汤证也有下利，或有呕吐，也有小便不利，但是没有口渴。其病机是少阴气衰，故无阳热之渴。甘草泻心汤证少阳强而太阴弱，乃为少阳热耗太阴，致使太阴脾弱，脾弱失运则病水气，是阳强阴弱之病。真武汤证是阳衰阴弱之病，亦病水气，其表现有四肢沉重或振振欲僻地，乃阴阳俱不足、正气衰弱不能支持之象。

问李老师好！
为什么不直接用柴胡桂枝干姜汤。

木子长大:问李老师好！
为什么不直接用柴胡桂枝干姜汤。?(2012-01-29 07:19)?700)this.width=700;" >

“胆热脾寒”

李国栋:五苓散证也有呕吐下利者，也有心下痞者，也有口渴者，也有小便不利者，但其病机为厥阴与太阴不和，病变是蓄水，没有阳热伤胃，故没有胃中虚，也没有官窍炎热病变，而有脉浮或有汗出，或 ..?(2012-01-29 06:24)?700)this.width=700;" >

学习了

小柴胡合泻心汤加牡蛎

木子长大:问李老师好！
为什么不直接用柴胡桂枝干姜汤。?(2012-01-29 07:19)?700)this.width=700;" >

柴胡桂枝干姜汤证，在《伤寒论》是伤寒病“已发汗而复下之”所导致的“胸胁满微结”，微结者当有微痛。结痛偏于上或者偏于外者（如四肢拘急、腹部拘急疼痛)属于桂枝证。此案患者常服泻下药，可能是导致胸闷气短并眼睑水肿的潜在原因。但是患者没有结痛症，没有恶寒、身疼、骨节疼、汗出、气上冲、心悸等桂枝证，故没有用桂枝；患者口渴不甚，瓜蒌根证似不充分，故没有用瓜蒌根。考虑到患者常服泻下药，必胃中虚，且无结痛，故以甘草泻心汤法补中祛邪，并加柴胡牡蛎以适应病症特点。

一个宅人:小柴胡合泻心汤加牡蛎?(2012-01-29 08:38)?700)this.width=700;" >

也可以说是小柴胡合泻心汤加牡蛎。不过需要清楚甘草泻心汤方之甘草用量最大。

甘草泻心汤，论坛中有黄仕沛先生治疗皮肤病的经验，不过，在临床中还没有使用过，对其中的病机理解还不深入。李老师这样的病案分析，更加容易能够把一些深奥的基础理论讲得通俗易懂，引起大家的共鸣

学习学习

受益受益

此水肿实际上还是因“痞”而起，只是痞塞之处不是表现在“心下”，而是表现在眼睑。病理应是少阳热郁于上而阳气不得下，太阴寒阻于下而阴气不得上，于是出现痞塞不通的状态。病人本为偏热体质，故大便经常不畅，而常服泻药（芦荟类)，必寒下伤胃，造成胃中虚，邪气客于胃中，腹中“漉漉作响”。故与甘草泻心汤，以姜夏温胃祛邪，以草参枣补虚，以达祛邪复正之目标；眼睑水肿，皮色光亮微红，并据苔黄而渴、胸闷气短，断为少阳郁热，故以芩连清热，柴胡解郁，牡蛎化饮，使邪去正复，阴阳得和，上下得通，水肿乃消。
甘草泻心汤治疗舌上生疮（溃疡)、牙龈漫肿而痛以及皮肤病等，也是这个道理。

故与芩连清少阳，加柴胡是因为有胸闷气短，恐为少阳郁热所致。请先生指点柴胡和芩连在清少阳郁热上有何不同？谢谢！

以芩连清热，柴胡解郁，牡蛎化饮，使邪去正复，阴阳得和，上下得通，水肿乃消！

刚刚看清了一点点，太杀脑细胞了！

以下引自《伤寒五十论》：谈半夏泻心汤证的寒热错杂
 《伤寒论》中149条的半夏泻心汤证，第157条的生姜泻心汤证，第158条的甘草泻心汤证，伤寒学者均以为是属于寒热错杂，脾胃升降失司，气机痞塞于中所致的心下痞证。对此，多无质疑。但是，如果在此基础上再进一步求之，何谓寒热错杂？寒热之邪错杂于何处？是在脾还是在胃？笔者对此谈谈个人不成熟的看法。
 首先需明白，心下痞汪的成因，尤其是上述三个泻心汤汪的心下痞的成因，是脾与胃的升降之机不利所致。脾主升，胃主降，中焦气机调和。若脾之升与胃之降二个方面失调，则气机痞塞于中，出现心下痞证。换言之，心下痞证的成因关系着脾和胃二个方面，所以我们在认识半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证的寒热错杂之情时，既不能离开脾，亦不能离开胃，非单纯责于脾之不升或单纯归咨于胃之不降，而应该同时考虑。在认识寒热之邪错杂于中时也应如此。在人体五脏六腑之中，是不存在着寒与热两种性质截然相反的邪气同时共存于同一脏或同一腑中。肺热就不存在肺寒，肝热就不会同时又有肝寒，余脏皆此。因此，首先应明了，所谓“寒热错杂于中”，绝不是寒与热两种邪气同时存在于脾或胃，而是寒与热两种邪分别存在于脾和胃，存在于不网的脏腑之中。对于半夏泻心汤证等三个泻心汤证来说，所谓“寒热错杂于中”，不是脾寒胃热，就是胃寒脾热。以药测证，是研究伤寒学的一大方法。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方中，均有辛热之干姜和苦寒之黄芩黄连。仲景用于姜温中补脾阳（见理中汤)、以黄芩黄连清胃热（见大黄连泻心汤和泻心汤等)。所以、所谓半夏泻心汤类的寒热错杂心下痞，实际上是脾寒与胃热两个方面的错杂。脾寒则清阳不升而腹泻下利，胃热不降则呕，脾胃升降之机失司则气机痞塞于中，心下痞乃成。因而寒热错杂的心下痞证的临床表现为上见呕，中见痞，下见利。只不过呕明显者．乃半夏泻心证；下利较重者，甘草泻心汤证；干噫食臭，胁下水气，腹中雷鸣者，为生姜泻心汤证。
 由是使我联想到，在习惯上一般常将脾胃同论，如脾胃虚寒，这是因为脾胃虚寒在临床所见者多，但不等于说脾虚寒与胃虚寒相等同，或脾虚寒与胃虚寒必同时存在。脾虚寒不等于胃虚寒，反之亦然。脾寒则以下利为主，治以理中汤类；胃寒以呕吐为主，治以吴茱萸汤类。脾与胃两者同属中焦，一阴一阳，一升一降，故其病治各异。笔者在临床实践中，凡遇病人自觉胃脘中灼热，欲食凉0此胃热之候)，然而食凉后腹中不适，或胀或泄（此脾虚寒之候)，其证多属半夏泻心汤类证候。可见舌红苔腻质嫩，脉弦。典型病人尚可见胃脘部堵寒不通，肠鸣便泄。这类病人又常被西医诊为“慢性胃炎”（以浅表性慢性胃炎和萎缩性胃炎多见)。此类胃病，从四诊看，既有寒象，亦有热候，故其治疗如不得法，实为棘手。若能通晓仲景半夏泻心汤类方寒温并咐之冶，多能获得满意疗效。

甘草泻心汤证的病机是胃强脾弱。胃强则热、则渴，则气滞脘痞，则热熏于官窍而口腔溃疡（眼睑水肿)；脾弱则气不化饮、则下利，则腹中肠鸣（流水音漉漉作响)，则小便不利。
高啊！

不知李老师还有"牡蛎"使用的医案吗?可否整理一至二个发上来，让我们加深一点理解。

可见中医的灵魂是辩证施治

效点的切入尤关键，是否是唯一切入点？

学习了！

真没想到甘草泻心汤还能这么用的！

李国栋:五苓散证也有呕吐下利者，也有心下痞者，也有口渴者，也有小便不利者，但其病机为厥阴与太阴不和，病变是蓄水，没有阳热伤胃，故没有胃中虚，也没有官窍炎热病变，而有脉浮或有汗出，或 ..?(2012-01-29 06:24)?700)this.width=700;" >

精彩解惑！！谢谢~~

一堂很生动的中医课。