皮外五官与经方:心下痞胸闷正误诊案

朱某，女49岁，2011-4-27日来诊：主诉心下痞闷不舒，胀满，按之不适，矢气则舒，胸闷，喜叹气，膈俞穴周围亦胀，喜蜷卧，痛时吃饭则缓，口苦，夜晚为甚，胃脘怕冷，大便结，舌苔白，脉细弦，点滴丹参注射液稍缓。因此妇素患乳腺增生，去岁加重，吃过许多中西成药，效不显，余曾用过柴桂姜汤三付则大效，今年初则患上此疾，认为病机与之相似，与旧方，二帖，无效，继上本市中医院找某名医会诊，用的是行气，清热，化滞，止痛中药，始有效，继无效，易另一名医，予以疏肝理气健脾中药，仍如此，因便结，曾用过灌肠疗法，有效，不用则仍秘结，断断续续服药近三月，时至今日，仍是这些症状而来诊，欲点滴西药试试，故用丹参针点滴，诉症状减轻。劝其再用中药以收功，首肯后，予大柴胡汤合桂枝茯苓丸，一帖，服后头面发热，发红。口苦，心下不适，便结依旧，沉思良久，无头绪，脑海忽然冒出伤寒条文：柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。此案用柴胡剂不中，莫非为上热下寒的泻心汤方证？处方：半夏12党参9黄芩9黄连8干姜9甘草9大枣四枚瓜蒌12吴茱萸9茯苓12二帖，方以半夏泻心合小陷胸汤合吴茱萸汤加茯苓平调寒热为治一试。服后口苦，胸闷，心下不适好转，便秘不减，原方加大黄8，瓜蒌增至30继二帖，诸症均缓，继去大黄，再二帖，后路遇之，精神饱满下田劳作矣。
按：临证是一本生动活泼的教科书，此案颇费周折，去岁用柴桂姜汤有效，今年病机相似而无效，名医们用时方验方亦未能收功，有是症，用是药，本案有心下痞闷不适，拒按，口苦，便结，故用小陷胸汤，又有喜蜷卧，胃怕冷等证，寒热症状均有，故合半夏泻心汤，便结甚，故加大黄以推陈致新。经典熟读，受用终身。

这证开始就要用小柴胡汤加小陷胸汤。

如果是我的话 恐怕会用 小柴胡合半夏泻心汤，通大便不见得必用大黄瓜蒌，小柴胡 半夏泻心汤 都有治疗便秘的案例。

用柴桂姜汤与大柴胡汤无效，小柴胡汤七证，好像不是，请指点谢。

痛时吃饭则缓，口苦，夜晚为甚。如果结合一些西医思维，应该知道消化道溃疡的可能性较大。则再结合中医四诊，半夏泻心汤可以作为首选了。少走弯路

我感觉天之君子说的有理

有医家认为半夏泻心汤必兼肠鸣下利，我每遇心下痞者，也必问是否有下利、肠鸣，如无，即用之尚觉不妥，今观此案，方知便秘亦可用半夏泻心

柴桂姜汤无效。 大柴胡汤合桂枝茯苓丸，一帖，服后头面发热，发红。出现变证的原因，求高手解释，跪求

若有瘀热，则大柴胡合桂枝茯苓有效，无则不效，出现发热发红，可能为伤正，上亢而为，不知是此道理，请明者示之，谢。

此大便秘结，和容易联想到大柴胡汤。然痛时吃饭则缓胃脘怕冷则暗示有虚寒的病机在里面，所以大柴胡还是不适合。而我从上往下看时首先想到的事半夏泻心类方，主要抓住“心下痞”

今天还遇到一个主诉胃脘撑胀不舒的病人，吃一点点饭就吃不下了，周身困倦无力，稍作劳动就全身疼痛难受，大便倒正常，一天一次。我们老师从不看经方，只信自己开的时方，方曰：白术20，广吴茱萸10，黄连10，莱菔子30，厚朴15，破故纸15，木香10，党参15，元胡20，大白15，枳实20，山楂30，建曲30.效果如何，拭目以待！上药均以克为单位。

主症是心下痞啊