皮外五官与经方:江厚万贴：干祖望学术经验点滴谈

干 祖 望 学 术 经 验 点 滴 谈
中医泰斗、中医耳鼻喉科奠基人干祖望老以其深厚的中国文化功底与渊博的中医学理论和娴熟的临床技能而享誉海内外，兹摘录笔者参与编写的《名家教你读医案》中的干祖望耳鼻喉病医案评述之片段，供同道赏析。

一、耳鼻喉病辨证阐奥
干老强调“整体观、辨证论治”是中医理论的精髓，必须遵守推祟。整体观是中医特色的重要组成部分，其一是指机体的五官七窍等可通过经络与脏腑、体表、气血等组建成一个不可分割的统—整体。二是指人体与周围环境的统一性。在诊治中，整体观始终与生理、病理、辨证、用药联系在一起。如咽喉干燥是因夏季湿重阴霾，湿浊困遏脾胃，不能运化津液上濡咽喉所致，须予芳香化浊，助脾运化，则使脾胃困遏获解，律液得运，咽干即润。
干老常从四诊中寻找疾病微妙的特点，作为剖析明辨的手段，所谓“一滴水中窥天下”。如舌有裂纹，进酸、咸等食物时有刺激痛者，即为气阴虚证；如其不痛，即为生理性的。再如耳鸣病证，有共鸣音，且音调高、音量大，拒纳外来噪音(即听到外来噪音而心烦)者为实证，反之则多为虚证。又如咽炎之咽干，有毛涩烧灼感，多为五志之火，属实证或虚实夹杂；若疲劳、多言即咽干不适者，多为脾虚不能布达津液于咽喉。它若咽喉异物梗阻感，以进食即有，不进食则无者，应高度考虑为食管新生物及其它器质性病变；而咽炎、咽异感症多为空咽或不进食时有异物梗阻感，在进食时其症状反而消失或舒服。对有些疾病经西医应用抗生素、输液后舌苔腻浊，属西药副作用，不能诊断为中医的湿浊证。凡窍病疼痛多为火证。然微痛微干为虚火；干甚痛剧为实火。咽痒即咳，新作者为风邪侵喉(咽)，久作者为风邪困伏肺经；若微干微痛微痒，常以夜甚者，为相火上炙咽喉。口气浓郁．本属胃热，但有龋齿者例外。眩晕直立即甚，得卧则减者，多为清阳不升，反之则为肝阳上亢。鼻塞者，运动后即畅，为微循环障碍，瘀留鼻甲使然。
 干老认为在耳鼻喉科，单用四诊还不够。尤其是孔窍有病，而全身或脏腑症状表现不明显，出现无证可辨的情况，就必须辅以现代医学手段的检查（干老名其为“查诊”)，如内窥直视孔窍，洞察局部的变化，用来作为辨证的资料及依据，以弥补四诊的不足。如中耳腔积液，经穿刺抽吸到清稀淡黄色液体者，为肺气失宣、饮停耳窍；若液体粘稠其色深黄，乃痰浊凝聚耳窍。查见鼓膜混浊或菲薄者，多为肾虚。而鼓膜轻度充血、鲜红、疼痛系风热之邪上扰。若痛剧鼓膜充血呈血泡样，有搏动感，为肝胆实火。若见鼻甲肥大，粘膜淡红，收缩良好，为风寒袭肺；粘膜鲜红为热邪犯肺；若鼻甲肥大而色呈紫暗、收缩欠佳，乃瘀留鼻窍；粘膜淡白而鼻甲肥大不显者，为气血两亏；若粘膜苍白，伴有狂嚏、清涕滂沱、鼻痒者，多为肺寒卫弱。若鼻塞而查见鼻腔空旷、干燥结有涕痂，为肺肾阴亏。查见中鼻道有脓涕潴积，多为胆移热于脑；下鼻道积有浊涕为肺热证。见咽部粘膜充血红艳为风热或胃热；充血黯晦为瘀滞证；鲜红为相火偏亢；红白相杂少液，为肺肾阴虚；若充血不明显，伴见表面附白色透明分泌物，多为脾虚生痰。咽后壁淋巴滤泡散在性增生，其病在肺肾；团团增生其病在脾土。喉镜查见声带充血，艳红多为风热；紫黯多为气滞血瘀；黯红而瘦小欠润泽多为阴虚火旺。若声带肥厚、息肉、小结呈苍老色滞者，多为血瘀夹痰；嫩泽淡白如水泡样者，多痰浊夹瘀；声带闭合不全呈梭缝者，多中气不足；后端呈三角缝者为肾不纳气。
   评述：干老以一个中医大家的渊博学识，以“滴水窥天”的过人才度，以画龙点睛之笔、字珠句玑之语，为世人勾勒出了或虚实夹杂、或寒热交错，既变化莫测、又清晰可辨的耳鼻喉病证诊断之全息图，令人耳目一新，后学若能悉心学习，深刻领会，必将大益临床。
二、耳鼻喉病用药发凡
干老认为，辨证施治的方法应该是“固定安排，灵活应用”。所谓固定安排，一是指每个病有常见的证型，每个证型有常用的治疗大法和代表方剂；二是指五官有一定的归经属脏，例如耳为肾之窍，舌为心之苗等等。但是，因临床证候千变万化，故而处方用药也必须因人因时因病因证制宜，病位的归经属脏的分析也应该灵活。假如死搬教条，墨守成方，往往铸成大错。
  例如，急性咽炎和急性鼻炎，都可由风热之邪引起，治疗大法也可以相同，处方也都可选桑菊饮、银翘散之类，这就是中医“异病同治”的原则。但是，两种病的病位不同，前者在咽，后者在鼻，因此用药还是应该有所区别：前者可加入山豆根、蝉蜕、金果榄、射干等；后者可加入辛夷、苍耳子、马兜铃等。这就体现了同中有异，灵活应用。为便于临床实际运用，干老从药物归经、中西医的病证名、症状与体征等角度，将耳鼻喉病的用药习惯与规律进行了提纲挈领的归纳，为后学者带来极大方便。
1.耳
一般引经药：苦丁茶、夏枯草。
耳闭气塞：菖蒲、路路通、马兜铃、柴胡。
肝阳上升致疼：石决明、天麻、钩藤、荷叶、白蒺藜。
肾阳虚致耳鸣耳聋：补骨脂、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、蛇床子、韭菜子。
肾阴虚致耳鸣耳聋：杞子、墨旱莲、女贞子、桑椹子、龟板、鳖甲。
神经性耳鸣耳聋：磁石、五味子、黑芝麻、胡桃肉、葛根。
2.鼻
一般引经药：辛夷、白芷。
风热致头疼：蔓荆子、桑叶、菊花、藁本。
鼻塞，鼻甲收缩良好：升麻、葛根、石菖蒲。
鼻塞，鼻甲收缩不良：桃仁、红花、乳香、没药、五灵脂、三棱、莪术。
鼻塞，遇寒而作：桂枝、细辛、荜拨、荜澄茄。
鼻涕量多：鱼腥草、鸭跖草、鹅不食草、金荞麦。
鼻涕黄浊：龙胆草、黄芩、山栀、芦根、桑白皮、白芷、辛夷。
鼻涕清白：诃子肉、荜澄茄、细辛、鱼脑石。
鼻涕带臭气：藿香、佩兰。
3.咽喉
一般引经药：桔梗、马勃。
风热致疼：薄荷、山豆根、前胡、牛蒡子。
热毒致疼：银花、金锁匙、金果榄、土牛膝。
风热致燥：蒲公英、芦根、天花粉、生石膏、大青叶。
阴虚致燥：黄精、玉竹、石斛、玄参、沙参、麦冬、阿胶、乌梅。
扁桃体肿大：挂金灯、毛茨菇、马鞭草、白芥子。
分泌物过多：天竺黄、莱菔子、海蛤粉。
实证作痒：茜草、紫草、荆芥炭。
虚证作痒：黄柏、知母。
声门水肿：胆南星、竹沥、白僵蚕、楮实子、皂角刺、猴枣粉（小儿用)。
咽喉异物感：厚朴花、山楂、沉香曲、苏梗、半夏、旋复花、代赭石、陈皮、fo手、焦麦芽。
急性嘶哑：蝉蜕、射干、麻黄、菖蒲。
亚急性嘶哑：莱菔英、胖大海、罗汉果。
慢性嘶哑：玉蝴蝶、血余炭、凤凰衣、白蜜、鸡子清。
评述：干老所述，乃是以患者特异性症状、体征作为临床遣方选药的着眼点，简明直朴，切合临床，利于普及与推广，代表了当代中药临床应用思路的一种模式。但必须明确，这种用药思路仍然须以辨证施治为前提，而不可视其为对“症”治疗，亦不可因此误入对“病”不对“证”地堆砌大队同类药物之歧途。干老所言引经药（归经理论与之类同)之说，我们认为，只是某些医家（“引经报使”、“分经论治”语出张元素)对中药应用经验的一种理论归纳，它提示某药对患病脏腑、经络具有相对的亲和性、趋向性、特异性作用，如同为清热药，而黄芩则擅清肺（上焦)热，黄连擅清胃肠（中焦)热，黄柏擅清泌尿道、盆腔（下焦)热，应该辩证看待这一学说，不可执拘。清?大医家徐灵胎早就告诫：“不知经络而用药，其失也泛，必无捷效；执经络而用药，其失也泥，反能致害。”
无论采取何种思路或理论来指导临床用药，都必须遵循中药临床应用规律，正如国医大师何任先生所言：“用药如用兵，言药之不可轻用。然用之得当，又未尝不应手取效。何以致之？乃熟读本草，深谙用药法程而已。凡用药，先须知其味之辛、苦、甘、酸、咸；其性之有毒无毒；其气之寒、热、温、凉、平；知其所入脏腑；知其升、降、浮、沉，以类相从之用；知其宜、忌；知其用量之多寡，方能按药性而合彼病情。余以为业医者，于药性之义蕴，务必得其要领。虽聪颖之士，亦当温而时习之。乃至皓首穷年，亦未可怠忽。庶几方能为民人造福。”（何任.《湛园医话》)
三、耳鼻喉病经方举隅
 1.桂枝汤与肾气丸
 干老指出，急性过敏性鼻炎，表现为喷嚏频作，清涕不断，鼻塞失嗅，遇寒更甚，苔薄白，脉浮；局部检查：鼻粘膜苍白，鼻甲水肿，有水样分泌物。证属肺经感受寒邪、失其调和，可用桂枝汤温肺祛邪，调和肺气。也可酌加蝉衣、地龙(急性的)、徐长卿(慢性的)之类以加强脱敏能力，卫虚者尚可加黄芪。
 慢性过敏性鼻炎病程漫长，微寒微风即狂嚏连绵，涕清如水；局部检查：粘膜苍白；鼻塞似有似无，嗅觉正常；身寒怕冷，四肢不温，便溏神萎；舌白苔薄，，脉沉迟微弱。证属肾阳虚怯，用肾气丸可效。
评述：桂枝汤为《伤寒论》第一方，现代临床已用于30多种疾病的治疗。干老以之治“肺经感寒”之急性过敏性鼻炎，可信可效。而用肾气丸治慢性过敏性鼻炎，亦是经验有得之言，江厚万临床常适证用之，效果确切（请参见本辑“集创良方祛百病”)。
 2.白虎汤、白虎加人参汤
 干老认为，鼻衄理当责之肺经，但阳明之脉挟鼻，因之衄血少者固宜清肺，而大衄则必须清泻阳明。白虎汤清胃止血，最为理想。
齿衄从词义上看，似属牙齿出血而责之于肾。但实际上牙齿怎能出血?乃出之于齿龈，实属阳明，故实证齿血，白虎汤最宜。
 咽属胃，凡风温化火或实热所致咽炎，白虎汤也为常用方。如体虚证实，咽红口干的干燥性咽炎，则用白虎加人参汤。诚如《成方切用》所谓：“白虎解热，人参生津。”
 3.黄土汤
慢性鼻衄，属脾不统血者，施予归脾汤。但对长期衄血量不多，立特尔区完整无损，鼻粘膜苍白；有凛寒少温，腰酸神萎，小便频数，甚至黎明泄泻，浮肿，脉沉迟微弱，舌瘦而淡苔薄，黄土汤最适合。若缺伏龙肝，用赤石脂代之。
评述：以白虎汤清泻阳明治大衄与风温化火或实热所致的咽炎，白虎加人参汤治体虚证实，咽红口干的干燥性咽炎；而用黄土汤治凛寒少温、腰酸、溲频、神萎，甚至黎明泄泻、浮肿之慢性鼻衄，前者凉泻止衄，后者温脾止血，实开辨治耳鼻喉血证一大法门。
4.麻杏石甘汤
 急性喉炎常现声音嘶哑或陡然失声，喉头干燥、灼热疼痛，伴阵咳，甚至呼吸喘促。检查见喉粘膜呈弥漫性水肿充血，苔黄或黄腻，脉大数。可伴发热畏寒，疲倦纳少，便秘等，麻杏石甘汤可效。该方更适用于白喉、急性喉阻塞等，但量须加重。本方减去石膏，为三拗汤，治暴聋、耳鸣颇效。如配合吹药效更好。
另慢性鼻窦炎在诸方失效时，用麻杏石甘加鱼腥草、地龙亦佳。
评述：麻杏石甘汤出入治急性喉炎与慢性鼻窦炎，是对经方治疗病证范围的扩展，但干老一贯秉持“辨证论治”、“随证施方”的学术主张，临证时总是以“证”为凭，后学切不可曲解之。
5.五苓散
凡急、慢性卡他性中耳炎、急性化脓性中耳炎炎症消失而脓性分泌物仍多者，可用此方。它有利湿下行作用，能促使分泌物减少以至消失。
评述：五苓散为主治“蓄水证”与“水逆证”之名方，干老用治“急、慢性卡他性中耳炎、急性化脓性中耳炎炎症消失而脓性分泌物仍多者”，为活用经方树立了典范。
6.葶苈大枣泻肺汤  
 本方专治以鼻塞为主症的慢性鼻炎，对虽长期鼻塞，鼻甲肥大但收缩良好体壮者，其病机正如《齐氏医案》所言：“世俗皆以为肺寒，但解表通利辛温之药却不效。殊不知肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也。治法宜以清肺降火为主，而佐以通气之剂。”《景岳全书》更谓：“大都常塞者多火，暴塞者多风寒。”而葶苈正是辛寒泻肺药。张山雷又谓：“葶苈子苦降辛散而性寒凉，故能破滞开结。”鼻子长期堵塞，即是“滞”、“结”之谓。但本方对于体虚之人应慎用。
评述：以葶苈大枣汤辛寒泻肺治疗以鼻塞为主症的慢性鼻炎，一改“鼻塞即肺寒”之偏见，可谓匠心独具。
 7.猪肤汤
  干老常取用本方治慢性咽炎及萎缩性鼻炎，因清·王盂英《随息居饮食谱》谓：“猪肤甘凉，清虚热，治下利、心烦、咽痛”也。
 取鲜猪皮约500g，加水以武火煮熟后，转用文火煮5～6小时，使之稀烂如胶状。如有小块，可用手加以捏烂，用筛子过滤。再加蜂蜜、大米粉各250克，搅匀(冬天可在文火上搅拌)，冷却，瓷器收藏。每天晨昏两次，每次1～2匙，开水冲化，一次饮服。
评述：唐容川认为：“猪肤是猪项皮，仲景以之治咽痛，是取其引归于项之义。”干老以药食同源之品疗常见难愈之疾，乃发扬岐黄绝技，解民众疾苦之楷模，当引起学界高度重视。
 8.竹叶石膏汤
亚急性咽炎好发于素体阴虚之人，主症为咽干口燥，灼痛，伴有异物感或烟熏感，甚至泛恶欲呕。局检：咽粘膜弥漫性充血，甚至小血管扩张暴露，后壁淋巴滤泡增生、暗红，也有两侧束肥肿者，乃胃阴不足，胃火上炎，治用该方最佳，但宜去半夏。
评述：辨体与辨证有机结合而后施方，则更易做到“方证的对”，其疗效必将大增。我辈切勿忽视。
 9.射干麻黄汤、甘草干姜汤
 前方常用于声嘶哑、失音症。只要没有严重的外感和明显的热证均可。但细辛与五味子可删。
在喉科失音中，不乏寒逼肺金，致言出无声之例，称为暴瘖。《灵枢·忧恚无言》：“寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不至，故无音”者，即指此。甘草干姜汤中，干姜散寒温中、疏通气道，配甘草以“入辛热药，温散血中之结”（《得配本草》)，使阳气得以宣和。发音本赖气之鼓舞，内脏一温，真气一鼓，则声音即能发出。
评述：射干麻黄汤用于嘶哑、失音症，甘草干姜汤治暴瘖，体现了经方方证明晰，药简效宏的特点，后学当进一步学习之，实践之。
质言之，经方理论从实证科学的角度为切入点，紧紧抓住方与证两端，以方名证，方证对应，“有是证用是方”，“无是证不用是方”。其方证名不仅代表其方药组成及功用，而且还代表了病位、病情，即六经所属。如桂枝汤证，它代表方药组成是桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草，功用是调和营卫、发汗解表，病位属太阳病。
（3)经方大师胡希恕先生说：“经方虽小，但类既全而法亦备，类者，即为证的类别；法者，即适证的治方。”足见大师将方与法视为一体之两面，所谓“方者，法也，法者，方也”。在中医不断走向西化与异化的今天，进一步重温经典与大师们的思想显得尤为必要和重要。

学习了。

谢谢，很有用！也祝干祖望先生，寿比孙思邈。

  拜读.
  恭祝干老健康, 长寿.

细心拜读，认真学习。恭祝干老健康长寿。