皮外五官与经方:槐杏医话(四十一)也谈柴胡桂枝干姜汤中牡蛎干姜之用意

李国栋先生论证了牡蛎之用，乃泄痰饮水气，好见解！散结者，散痰饮水气之结，可引痰湿水饮归胃肠而去，（此点在网友fo手的复气辩证法运用中似也提及)。加干姜之温，以拒引来之水入脾为患。因本有津伤，脾胃本无水，更用天花粉清热生津，则干姜之用，当为预护之先招，非化脾胃既有之水饮痰湿，乃化少阳胸胁从脾而走之痰饮水湿。见肝之病，当先实脾寓之也。如是观之，此方当有通利二便之能。胡老认为此方应用应当以大便干为宜。其理可解矣！既能使水湿痰饮从脾胃之通道而去，则通利二便当在意料中事。大便干属柴胡桂枝干姜汤证者，更明痰饮水湿在体内之停留，且其停留部位不在胃肠道，不在脾胃，在少阳胸胁。胸胁满微结者，痰湿水饮之结也。如在脾胃，当不致津伤，口渴引饮，不呕不逆。且若脾胃虚寒，本有水饮，则便干难以解释。若解为阳虚便干，则又不当有口渴引饮。是以胡老认为以大便干为宜，实真解也！
所以柴胡桂枝干姜汤的方证中，大便不成形或腹泻，是否有值得商榷的地方？如果存在争论，属于各自体会，但大便偏干，其他方证存在，是否能用该方？按胡老说法肯定能用的，则可理解为大便干或不成形甚至腹泻是或有症状，仲景但言小便不利，示为水湿内停，而未及大便情状。可知大便不为方证之关键。二者皆可用。那么作为规范化的方证描述中提出关于大便的问题，就显得不妥。又能体会到，此方对大便可能还有双向调节作用，不成形或腹泻的，可以成行或止泻，大便偏干的，可以软化通畅。可能是对干姜之用意未能解透，而推测或有大便不成形腹泻的症状存在。如果是必然存在，则仲景不可能不明示。如白术附子汤证：若大便坚，小便自利者，（桂枝附子汤)去桂加白术汤主之。又小便不利，大便反快是一种什么情况呢？当解为有湿在里。而当知柴胡桂枝干姜汤之痰饮水湿不在里，在少阳也。以胡老观点，当为大便坚，小便不利者，为本方证大便之描述。所以，关键在于如何认识干姜的使用。
本是那个柴胡桂枝干姜汤帖子中的回帖，觉得有必要整理后重开一贴，提请各位思考。

大便干应该是天花粉证，大便溏是干姜证，柴胡桂枝干姜汤证大便干者有之，不成形者也有之。

    

槐杏兄，我治疗本人肠炎，服药不可谓不多。曾有胆石症胆囊切除手术史，可是术后右胁胀痛闷痛不适困扰我多年，用过消炎利胆片数十瓶，效果一点点，最后无效，用过火硝，扎过针，服过大柴胡，四逆散，服用大柴胡，半夏泻心，大黄附子，葛根芩连胃里都很难受，胁痛不解反加重，这时又用银针来缓解，断断续续自疗7年，也是自学中医的7年。终于有一天用上了柴胡桂枝干姜汤，一副药胁痛除，是金钱草无法比拟的，曾经大便溏泻粘液粘冻泡沫或稀水，也有先干后溏甚至夹血，粘液总是有，数剂药后好转，但是胁痛赖此药每每收效，后来至现在胁痛几乎没有，腹泻依然我行我素，好转后又反反复复，想破啦我的脑子，决定用甘草泻心汤收复肠粘膜，终于见效，现在大便每日一次，很多时候正常，只是有时左后腰腹微微酸胀。现在交替使用柴胡桂枝干姜汤及甘草泻心汤作为调理，感觉不能合方。
我一个柴胡桂枝干姜汤体质患者对柴胡桂枝干姜汤的理解---------柴胡黄芩疏泄肝胆调达气机，本人长期口苦可证；牡蛎疏肝散结，治疗胁痛，12克足矣，多则胃中难受（每当我抓一把牡蛎粉，就能感觉到它很松散，不如龙骨之内敛，其特性可想可知)本人学医之前就有胃痛，可证，现在愈；桂枝干姜的气味我特别喜欢，闻之觉香，用之胃里好受，嚼之满口生津，这种感觉不是黄连大黄所有，我厌恶大黄黄连的味道；花粉理解不深，本人口苦同时也有轻微口干，不明显，或许能生津止渴吧.
何必理解为水饮在胁，但方证对应耳

大便干应该是天花粉证，大便溏是干姜证--------黄师言简意赅精妙之言

好见解

谢谢黄老师指点及各位解读。正如黄老师所言，便溏便干都有。

柴胡桂枝干姜汤治疗下利，我使用了几例，都无效。最后都是黄连干姜附子加化湿药物取效。
三楼的下利使用该方无效也说明这一点。
我个人使用该方取效的或大便正常或大便干。
条文中的小便不利当重点讨论。

其实在小便不利的情况下，大便无非就是干稀或正常三种情形。稀，不成形，可解为干姜证。那么大便干是否仍可解为干姜证？道理在何处？用此方可解决方证中其他症状而不能解决下利，是否提示干姜在方中之用非为下利而设？如果否定，则此方方证中即不能把大便稀或腹泻作为用方指证。

的确如此，

本方本来就是为了发汗后体液亏虚但热不除且增加神经亢奋之证。

后世的拓展应用反而使得本方的应用指征越来越模糊！

黄师所言极是！柴胡桂枝干姜汤证的脉象有一个非常显明的特点，即两关脉弦但不对等，病机提示为阳微结，属肝脾不调，水热互结。证见错综复杂，大便可稀溏可秘结，但小便异常色必黄，舌苔黄滑腻。

做过千例胆囊切除，后遗之长期腹泻症状时有发生，西医虽可解释，但无任何办法可治，无非苯乙哌啶谷维素，疗效全无，只有待其自愈。今先生以自身经历开我茅塞。致敬！

  

好题，顶上

柴胡桂枝干姜汤证的脉象有一个非常显明的特点，即两关脉弦但不对等，病机提示为阳微结，属肝脾不调，水热互结。证见错综复杂，大便可稀溏可秘结，但小便异常色必黄，舌苔黄滑腻。
谢谢医侠老师指点！

说的对，小便不利是重点。
柴胡桂枝干姜汤之证候表现中，其“小便不利”，是因水气停在胸胁。小柴胡汤证或有小便不利者，是去黄芩，加茯苓，该证小便不利，是水气停在心下，证属寒多热少。此证水气在胸胁，证属热多寒少，故此小便不利，不与茯苓，也不去黄芩而加牡蛎。还有痞满与痞硬的对比。胁下痞硬者，用牡蛎四两；胸胁满者，用牡蛎二两，可见痞满与痞硬反应了水结程度的不同，故其用药量也不同。
胸胁痞满，是水气客于胸胁部位，故与牡蛎（熬)消散之，与桂枝宣通之，与干姜温化之。为什么与桂枝呢？因为胸胁部位较高，宜从汗解。从其病证的解法：“初服微烦，复服汗出便愈。”可以看出，其病是以汗解。初服微烦，是因为已汗、下伤津，此柴胡桂枝干姜汤，是以攻邪为主。津伤之体，被攻时，正气略显不支，故微发烦热。干姜之用，是因“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮属于阴邪，不与干姜，恐难以运通。

楼主曰：“又小便不利，大便反快是一种什么情况呢？当解为有湿在里。而当知柴胡桂枝干姜汤之痰饮水湿不在里，在少阳也。”可见楼主熟习伤寒精神。

  精辟！不为病名所迷惑。

谢谢分享

有病人反映服此方后便溏。

回楼上：此即少阳水湿痰饮服药后从里而走的表现。若病尚未除，转方时可调整天花粉和干姜的配伍比例。

便溏便干都有。

1胡希恕的经验全部来自他临床，我验证过的
2附子理中汤可治阳虚便秘（唐步祺)
3柴胡，黄芩治少阳火，天花粉，牡蛎治胆火伤精液，桂枝作用重在解表和治上冲。干姜为治脾阳虚而设
4治腹泻，需调整剂量（详见刘渡舟经验)
5本方重点是少阳，乌梅丸重点厥阴
6一家之言，不成系统

1本方治胆热脾寒（刘渡舟)
2我用小柴胡合吴茱萸汤治胆热胃寒

1此方凉药比较多，干姜为防凉药伤中而设，张仲景处处体现这种思想
2裴永清解释柴胡桂姜汤比较好
3此方和小柴胡一样临床非常多见，我认为凡少阳经府见寒热错杂证皆可应用

我认为凡少阳经府见寒热错杂证皆可应用,有道理！

r109:做过千例胆囊切除，后遗之长期腹泻症状时有发生，西医虽可解释，但无任何办法可治，无非苯乙哌啶谷维素，疗效全无，只有待其自愈。今先生以自身经历开我茅塞。致敬！?(2011-12-19 17:03)?700)this.width=700;" >

哦, 原来您是拿刀的, 怪不得您在另一个帖子反应如此大.

1此方凉药比较多，干姜为防凉药伤中而设，张仲景处处体现这种思想
2裴永清解释柴胡桂姜汤比较好
3此方和小柴胡一样临床非常多见，我认为凡少阳经府见寒热错杂证皆可应用
4阳虚病人和饮邪内停病人万万不可用此方，此方着眼点为少阳

阳虚病人和饮邪内停病人万万不可用此方，此方着眼点为少阳 怎么理解啊

用过好多次，有一个长期饮酒的患者服后腹泻，日3次，但胁痛，口苦等症明显减轻。

柴胡桂枝干姜汤仲景原意是治疗阳微结即大便干伤寒论原文中已有明确解释，这是不容辩驳的事实。但为什么大便干还要用干姜呢？我认为应从两方面回答：一是，干姜量用得比较小，只用了二两，是理中汤的三分之二两，故在此方用干姜之旨是以温养脾阳而已，而与大量温中散寒之用有别。二是，与大量柴胡【8两】以及天花粉配伍，并且柴胡在本经中治疗心腹肠胃中结气，饮食聚聚，寒热邪气以及还具备推陈致新之功，再加上花粉的滋阴之能，综合考虑本方用于大便稀是其常，用于大便干是其变。这就好比肾气丸用于肾阳虚的小便不利可也，小便不通已具有捷效。

好贴，当收藏

近来借鉴网友一三生经验，以此方加味治疗痤疮数例，效果不错。但用炮姜似乎比干姜好，希望同道验证。

真乃好贴

学习中，谢谢