危急难重症与经方:黑疸治验一例

周某某，男，44岁。2007年l1月20日初诊。患者两个月前因劳累后自觉右上腹胀满，纳差，乏力,便溏，目黄，尿黄，在我院住院治疗，检查TBIL203.5mmol／L，DBIL117.mmol／L，ALT159U／L,ALB30.2g/L.TPA38%,HbsAg、 HBcAb 阳性。HBV-DNA 1.4E+7copies/ml. 空腹血糖11.2mmol/l,诊为“病毒性肝炎乙型慢性重型 2型糖尿病”，按重肝行综合支持疗法并注射胰岛素后，病情好转出院。两个月后病情反复，再次入院。诊为“肝炎后肝硬化失代偿，2型糖尿病”。诊见面色黧黑，皮肤灰黑，目黄，腹膨大，腹胀便溏，尿黄，形寒乏力。病人自述出院后在当地服用中药四十余剂，查其处方多为寒凉清解之品。肝功能检查：TBIL115.7mmol／L，DBIL44.4mmol／L， ALT89U／L， AST105U／L，ALB28.5g/L, B超示肝硬化，脾肿大，大量腹腔积液。舌质暗淡苔白，脉沉细而无力。证属脾肾阳虚，水气壅阻，寒湿瘀浊闭阻肝胆。治以：温阳行气利水化瘀，方拟真武汤合茵陈五苓散加减：熟附子10克、炮姜10克、炒白术30克、云苓15克、白芍30克、猪苓15克、桂枝10克、泽泻20克、茵陈20克、垂盆草30克、泽兰15克、生山楂30克、丹参12克、炙甘草6克。水煎服，每日1剂。患者另诉夜尿较多，腰身困重；四肢怕冷，微觉麻木，嘱晚饭后服用金匮肾气丸一粒。15剂后，畏寒好转，面色黧黑稍退，腹胀便溏减轻，夜尿一至二次。原方服药1月后，肝功能复查：TBIL51.9mmol／L，DBIL20.9mmol／L，ALT77U／L，AST89U／L。面颊、鼻根处黑色去大半，唯眼眶四周仍较黑，嘱以原方加生黄芪30克，薏苡仁20克加强益气行水。又服半月后，有少量鼻衄，嘱停用金匮肾气丸。2008年3月13日肝功能复查：TBIL33 mmol／L，DBIL17.4mmol／L， ALT56U／L， AST44U／L，ALB35g/L,、B超示肝硬化，未见腹水。面部及皮肤颜色变浅且有光泽，精神振奋，体力增强，体重增加。上方稍事加减嘱继续服用以巩固疗效。

黑疸是祖国医学病名，多见于各种原因引起的黄疸以及慢性肾上腺皮质功能减退症（阿狄森氏病)[1]。周学海的《形色外证诊简摩》，提出“青黑黯惨，无论病之新久，总属阳气不振”。肾在色为黑，面色黧黑故有“色黑者肾气败”之理论 。从临床所见黑疸病症状多属肾阴虚与肾阳虚两类，总以肾阳虚为常见，比如患者精神萎靡、气虚懒言、畏寒肢冷、纳呆、大便常溏、小便清长、毛发失泽、皮肤枯燥、性欲减退、舌质淡、舌体胖嫩有齿痕白滑、脉沉细等等。《金匮要略》记载：“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之”。 本例乃阳黄失治，过服清热解毒之品，寒凉之品损伤阳气，脾肾衰败，水湿不化，瘀浊闭阻肝胆之黑疸病。若泥于黄疸、胁痛、腹胀等症状而用清解之品，则残阳立绝。此刻必亟复其阳：即为“病痰饮者，当以温药和之”。故治以温阳利水之品而获良效。
参考文献：
[1] 蒋明.《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退[J]. 浙江中医杂志，2002，04（11)：231-232

此肝硬化病人还在服药中。此文最近所总结，已投稿待发表。

此病案可编入大本教材中!

不知是否合用了西药。此例奇怪的是胆色素这么高而转氨酶却不是很高。

好案！
哪位说说酶胆分离

初诊时好像阳黄不明显吧
何来“阳黄失治”？

何谓"酶胆分离"现象?
转氨酶的高低变化对于肝炎病人来说是非常重要的化验指标。它的变化在肝炎病程中有无规律可循呢?

一般来说，急性肝炎在病程4-6周内转氨酶应降至正常。肝炎复发时转氨酶升高可先于症状。如病程超过3个月而转氨酶仍轻度异常，则很容易转成慢性肝炎。肝硬化病人的转氨酶出现较大幅度的升高，提示病情可能发展成活动性，须引起警惕。然而，当病情发展到一定的严重程度，肝细胞大量坏死，肝脏生产转氨酶的能力丧失，这时血液中的转氨酶降低，但是黄疸却持续升高，这种现象即所谓"酶胆分离"，往往提示病情正在恶化。

总之，转氨酶的升高一般可反映肝细胞受损的程度，但酶值的高低并不能完全提示病程的轻重和预后。因此，不能单纯根据酶值的细微波动来判断病情是好转还是恶化，还需对症状、体征、病理和临床其他各项检查的结果进行综合分析。

又：
在重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象，这常常是肝坏死的前兆。在急性肝炎恢复期，如果出现ALT正常而γ－GT持续升高，常常提示肝炎慢性化。患慢性肝炎时如果γ－GT持续超过正常参考值，提示慢性肝炎处于活动期。