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危急难重症与经方:刘方柏奇难顽证医案精选(转载)

一:  多维思考,渐逼幽潜,前阴充气胀大案

诊断现场:

陈某,男,25岁,1988年9月13日初诊。阴茎胀大断续发作1年多。

1987年前5月4日正行房时受惊,数小时后开始出现阴茎前半段胀大,用手搓揉后渐消退,而次日又开始胀大,仍经搓揉消散。自此每日必作,并渐加频,日达二三次。不仅如此,胀大从前段延扩及全阴茎,发时整个阴茎貌似勃起而并不坚硬,捏之呈充气样,须久久揉捏方可慢慢消退。先后于某医院神经内科、泌尿科和生殖研究中心求治,或诊为过敏,或诊为神经官能症,服药均无效果。随着时间迁移,胀大开始伴发阴茎疼痛,睾丸微胀,并逐步出现心烦、焦虑、纳差、早泄等症,今年以来,病情发展至阴茎日胀大三、四次,发后萎软,小腹及睾丸均胀坠不适,嗳气频频,身沉倦怠,并呈阳痿趋势。发病以来,多次延请中医治疗,先后服药数十剂(药名不详)。均不见效。

   刻诊:阴茎不自主胀大,经揉捏可散,胀时轻微疼痛,日发三、四次。小腹胀、睾丸坠胀,倦怠身沉,嗳气纳差,精神萎靡,情绪低沉,脉弦缓,舌苔黄厚而腻。

老师:对于这类少见疾病,我们还是先行讨论一下,这不仅对活跃学术气氛,启迪思维有好处,或许对其具体治疗也会提供有效的方法。

学生甲;这真是一例怪证。按照“怪证多因痰作祟”的思路,考虑从祛痰的角度论治。其阴茎胀大而不坚,痛而不甚,可以排除火邪为患;日发数度,乃痰阻经络,经气流行不畅所致,而其通过揉捏可除,也为外力助经气以行的表现。因此,似可采用涤痰汤类治疗,待痰浊化运后,用六君子类调治收功。

学生乙:阴茎不自主胀大,虽不坚硬,似仍(应)归于勃起。而无故勃起,当责之于相火旺。脉弦苔黄亦为其佐证。阴茎为足厥阴肝经所络。心为君火,肝寄相火。故泻肝则能熄妄动之相火,可用龙胆泻肝汤加减治疗。

学生丙:气病及血,气郁血滞,此疾病发展之普遍规律。故我一直在考虑,本病是否为瘀阻经络,经气滞塞痹阻所致,因而主张用少腹逐瘀汤一试。

老师;这是一例暂无文献可资遣方借鉴的病症,就暂按泻肝以熄相火的办法试投3剂,看看情况,再做调整.遂予原方去甘草白芍黄柏、绿萼梅3剂。

9月份5日刚一上班,患者即来就诊,我诧问,尚有一剂药未服完,当明日再诊。答曰:症状毫无减轻,且焦虑不安,频频询问能不能治疗。

看来上方没有对证,乃一边安慰患者,劝其服完3剂,明日再看,一边准备夜晚查书寻求治法。

9月16日患者如期而至,我已成竹在胸。

老师:大家前日的发言,观点明确,方论具体,能从不同侧面切入,很有独到见解。而似乎有一个通病,即程式化了一些,亦即对患者具体情况的全面分析不够,其实,按大家的水平,只需调整一下方法,作多种不同侧面的分析和综合思考,是会辩明其准确病机,从而进行正确选方的,当时我同意用前方治疗,也是犯了(和)大家一样的通病。

   本病为正常交媾突受惊恐而起。《素问.举痛论》云:“惊则心无所依,神无所归,虑无所定,故气乱矣,”又说:“恐则气却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣。”皆涉及到气病。患者症为阴茎气胀,而阴茎为肝经所络,肝在调气中起着重要作用,故在思路上是不是应从“气”的角度作些考虑。

其病之因,为突受惊恐,情志受伤。症状约为两大类:一是气郁,表现为阴茎气胀,腹胀睾坠,嗳气频频;一为湿阻,表现为倦怠身沉,舌苔厚腻,而其发作次数增多,纳食日减,乃因久治不效,思虑伤脾,亦即《灵枢.本神》所谓“忧愁者气闭塞而不行”所致。这样,我们就可以将之诊为突受惊恐,气机逆乱,气郁湿阻之前阴充气证。

四逆散三仁汤加味:
柴胡10克,白芍30克,枳实10克,炙甘草10克,白豆蔻10克,杏仁15克,薏米仁30克,厚朴30克,法半夏10克,通草10克,滑石30克,广藿梗12克,荔枝核10克,橘核10克。4剂,水煎每日服一剂。

9月20日三诊:服完上方后阴茎胀大基本未再发生,小腹胀、睾丸坠胀痛大减,未再嗳气,舌苔变薄,口腻感减轻。续予前方加绿萼梅10克,凌霄花10克。4剂

1988年轻0月7日(患者)因食生冷致腹泻来诊,云前症二诊后俱已消失。

思辨解惑

学生甲:刚才老师在肯定我们观点明确的同时,提出了程式化通病的问题。我理解,就是虽能大胆地从不同侧面分析和认识疾病,但未能紧密联系具体情况,在分析中排除,在认识中进行多侧面思考,习惯于线性思维,满足于常规理论中兜转,易于被一些假象印定眼目,因而,有时连相对单纯(如本例)的病机都缺乏准确的把握能力。看了这例患者的治疗结果,我对此感觉尤为强烈。

老师:辩证论治是人所共知的临床原则,而在未全面掌握和研究整个情况时,仅凭甘点进行线性对应,当然很难获得正确结论的。本例因惊恐而起,这一重要因素首先被我们忽视了。而受惊当日即发病,也非痰、瘀、相火妄动所能解释,因此,那种脱离了病因和发病情况的论断,不会是总揽全局,综合思考,全面把握的准确分析结果,因而其说理和认知方式只能是程式化的罗列。

学生乙:在临床遇到一些从未见过的怪病时,除尽可能地发挥自己的水平进行辩证论治外,还有哪些有效方法呢?

老师:这时要善于查书,从先贤的实践经验中寻找辨治方法。当然,或许很难找到完全相同的记载,而绝对不乏有启迪意义之论说。以本例而论,起码我迄今未见到完全相同的病案。而《证治准绳.前阴诸疾》中,开篇即提到“足厥阴之脉入毛中,过阴器,抵少腹”,突出了足厥阴肝经在前阴诸病辨治中的重要性。在“阴肿痛”节中明确提到“阴茎痛,足厥阴经气滞”,紧接着在“阴缩阴纵”节中列举对前阴挺长不收等症的治疗。虽然证候不同,而其重视对肝气的疏调,是不是对本证辨治具有很大的启发意义呢?

不但如此,当今诸多杂志,亦不乏借鉴内容。如一女孩骑车补充撞坠桥,失去知觉,醒后头昏痛,胸闷,咽喉部阵发性颤动,每分钟达170次,经治理0余日,他症消失,唯咽震颤如前,舌根强硬。医者未沿外伤血瘀套法,而辨为跌坠惊恐,气机逆乱,化火生痰,上扰咽喉。治以调气解郁化痰之剂,1剂颤减,3剂消失。(《淅江中医杂志》1992年第6期)其撇开症状追求病因因而获效的辩证侧重点,是不是也对本案的治疗大有启发意义呢?

   任何人的实践面都是有限的,这种“临阵磨枪”因为具有强烈的饥渴性,很容易克服平日的审视疲劳和思维抗变性,从而有效地学习他人经验,扩大自己的间接实践面。不仅如此,由于是带着压力查阅,特容易触发联想和灵感,促进对问题的多维思考,从而使认识深入幽潜,逼近本质。这样,看似难以入手的病症,就会有了明确的治疗思路,甚至有时可收意想不到的一发即中之治疗效果。本例历经一年多的痛苦折磨,辗转医治无效,初诊时我们也误循门径,而经“临阵磨枪”后,一诊显效,仅两诊而痊愈,说明了“日遇疑难,夜求方书”的重要。
军按:观此证,如我选方,当考虑温胆汤、八味解郁汤、解肝煎来治疗。不知诸位学友有何意见?
[ 此帖被王晓军在2010-11-15 10:37重新编辑 www.lindalemus.com/sanji/]

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二:   从经方“类证”得到的启示------心中悬吊感,心中血液喷射感
诊断现场
病例一

李某,49岁。1999年4月18日初诊。心中悬吊感断续发作5年。

自1994年初开始心中突发性悬吊感,但1个月、半个月方发作一次,未及治疗。近二年逐渐加频,且程度亦随之加重,并伴有一种针挑拨感。每发时自觉气往上冲,心跳响声明显,欲以手按压,十分难受。近半个月来上述症状持续不止,心电图示频发性室性早搏。1周前曾昏迷一次,痰鸣,约一分钟后自行清醒。平日恶寒喜呕,于本单位医院治疗无效。

刻诊:心中频发悬吊感,气上冲感,心跳欲压,恶寒喜呕。脉濡,舌质稍暗。

病例二

顾某,女,64岁,1998年6月20日初诊。心中血液喷射感4年。

心悸,面及双下肢浮肿断续发作24年。曾以风心病、二尖瓣狭窄并闭锁不全、右心衰等诊断多次住院。近4年来病情不断加重,发时突出感到心中血液喷射感,难受至痛不欲生之程度。伴见头昏肢冷,手抖动,全身肌肉收缩。曾多次突然昏倒,经抢救复苏。平日肌肉瞤动不宁,行走有不稳感。于当地医院住院,中西医治疗仅水肿稍消,心悸略减,而心中血液喷射感及其余症状不见任何起色,遂自动出院,求治于余。

刻诊:阵发性心中血液喷射感,头昏肢冷,肌瞤不宁,行走不稳,手颤抖,脉迟细,苔薄白。

辩证论治

学生甲:此2例的共同特点是:均以心中难受感为主证,心中难受感系患者自觉心中出现的多种异乎寻常、不可名状之难受感觉。而这些奇怪的感觉,多为方书所不载,临证时无成法可依,故辩治较为棘手。多年来我曾用过以杂病常用的脏腑辩证法辩治,而无论从辩的结果和治的方药看,连自己都不满意,疗效自然十分欠佳。后又用八纲辩证、经络辩证,结果依然如此。查书无所记载,临证一再失败。后来面对这尖患者我真有些茫然无措了。

老师:中医学博大精深,仅新近由中国中医科学院编纂出版的《中国中医古籍总目》,收录的1949年以前出版的中医图书即达13455种,人毕其一生也难涉一隅,要查阅到某些稀奇怪证的记载内容并非易事,这时重要的是知常达变。如本类疾病的治疗。早期我也曾用过多种方法,疗效欠佳,在屡经失败的窘境中猛然想到,经方多以方名证,而在六经方证中有的即不属六经本身的病证,将之列于该经,乃因其表现与该经症状有某种相似。后世为资鉴别,将这类证候称之为“类证”。类证既属貌似伤寒然实非伤寒之证,而仲景在列之相鉴时同样据证出方,说明伤寒杂病之治有时有共同点。既然如此,杂病有符合经方条文者,应该是可以直接借六经汤证辩证施治的。

病例一

辩为心阳不足,痰瘀痹阻。

据其发时喜以手按压,符合仲景“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者"之桂枝甘草汤证;又据其有气上冲感,符合“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤证,遂将以上两方合用。

桂枝15克,炙甘草12克,白芍12克,生10克,大枣20克,茯苓12克,龙骨30克,牡蛎30克。 4剂,水煎,每日服1剂。

4月22日二诊,药后心中悬吊感大减,精神转好,气上冲感消失,不再心跳欲压。

上方加阿胶(烊)10克,红参10克,麦冬12克(即合入炙甘草汤意)。坚持服用半个月,心中悬吊感完全消失,其他症状亦随之而愈。

病例二

辩为心肾阳虚,脉络瘀阻,水气凌心

细细其症状表现与《伤寒论》84条“......心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”的条文精神相符。乃处以真武汤加味

附子12克,茯苓12克,白术10克,白芍10克,桂枝10克,红参12克,炙甘草10克,生姜15克。 2剂,水煎,每日1剂。

6月22日二诊:上方服后心中血液喷射感消失。守方服用20余剂,其他各伴随症状大部明显减轻,部分症状完全消失。嘱清心慎养,停药2年多,未见复发。

思辨解惑

学生甲:“《伤寒论》为百病立法”,观此2例治疗益信其为不磨之论。此2例疗效的取得,系通过“类证”之用伤寒法,领悟到杂病与伤寒非如泾渭之道,从而推而广之到杂病可直接借用伤寒法。那么,这种借用,是仅凭条文之“证”即可,还是仍需审视其病机?

老师:二者并不矛盾。因为“证'疾病本质的反映.在疾病发生发展的过程中,它以一组相关的脉症表现出来,能够不同程度地提示病位、病性、病因、病机,为治疗提供依据和指明方向。仲景所出之方,无不本于这种”证“。因此,据”证“遣方即已包含了对疾病全方位的认识和考虑。

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心中悬吊感,心中血液喷射感.每发时自觉气往上冲。应为奔豚。桂枝加桂汤。久病多阳虚兼淤加抚阳祛瘀。此思路对吗。请指教

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桂枝就可以温阳活血了

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三:   彻悟仲景“寻余所集,思过半矣”的深刻含义-----烦躁、吐泻、惊叫、厥逆、颜红、皲裂案

诊断现场

郑某,女,2岁半,1983年4月1 日初诊,颜面潮红,烦躁惊叫半年,吐泻、浮肿一个月。

半年前发现患儿颜面阵阵发红,发时红若涂朱,伴低热,家人以冷水浇噀,半日许红可去八九,水渐见面起小疹,皮肤皲裂。每3--5日必发一次,肌内注射青霉素后可稍缓解,但隔数日又作。延请中医治疗,或以阳明胃热,或以血分有热,治疗均不见效。迁延3个月后患儿纳食日减而频索饮,形渐羸瘦,终日烦躁不已,夜间不时尖声惊叫,当地中医又先后以脾虚、阴虚诊治,而不仅不效,且发现双腕及踝以下皮肤变黑,四肢厥冷,于是又以肾阳虚治。此时病程已达5个月,虽从未间断医治,而治疗期中更增面目浮肿、腹泻、呕吐。不得已复又请西医治疗,诊为急性肾炎,但治疗1个月仍无效果。患者家人中有粗识医道者,谓半年中仅服中药即近80剂,方剂有白虎加人参汤、犀角地黄汤、导赤散枣仁汤、一贯煎、羚羊钩藤汤、珍珠母丸、真武汤、参苓白术散、理中汤等。

刻诊:面目浮肿,颜面状若涂朱,散发小丘疹及皲裂纹,形体消瘦,烦躁惊叫,静止时则神疲闭目,四肢厥冷,双腕踝下皮肤变黑。纳呆,腹泻水样便,日三、四次,呕吐。脉微细,苔薄白。

辩证论治

学生甲:本例患儿病情之复杂,为临床所罕见,病程半年,遍服诸方无效。目前情况,清之则更泻,温之则更热,补之则更烦,利之则更虚。能否考虑先以资生健脾丸试服,调理脾胃,通过执中州以运四旁之法解决诸证,一旦见效,必可理出治疗的新头绪。

老师:临床不得已时,前贤有药物试探的治法,资生健脾丸性味平和,不妨试用,可暂予2剂。

4月3日二诊:除腹泻、呕吐略见减轻外,余皆同前。面对烦躁不安、尖叫连连的患儿,其母甚为焦急,恳求易方解决患儿烦躁。易以清营汤加钩藤、龙齿。2剂。

4月6日三诊,诸症依然。

老师:看来对这例患者的治疗,我们的思路上有错,必须沉下心来冷静分析。初时面红发热不,喜冷水浇噀,当属阳证。治不如法,迁延日久,纳食日减,必气血渐伤,阴阳暗耗,此时已由阳证转为阴证,其厥冷面浮、久泻不止即是明征。阴阳二纲既明,再深入分析:其厥冷、面浮肿、吐泻,乃阳虚水泛所致;面红、烦躁,乃虚阳浮越之征;夜间惊叫,乃阴阳失和;羸瘦、腕踝以下皮肤变黑,乃气血失玩的充养。综合分析,其病机当为阳虚水泛,虚阳浮越,阴阳俱损,气血亏耗。《伤寒论》云:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”本患者虽未经汗下,而久病失治,致阴阳亏耗,与汗下耗伤阴阳之病因相似,病机相同。

学生乙:本证欲寐肢冷,呕吐泻利,为较典型的少阴证,而其面若涂朱,烦躁惦叫为少阴病中的戴阳证。少阴病为心肾虚衰之重证,而戴阳更为阳气衰微,阴邪太盛,逼使一丝残阳上越之危候。《伤寒论》第296条对吐利、烦躁、四逆,第300条对呕、利、烦躁不得卧寐者,均下了一个“死”字的结论。本患不仅上症皆见,更有皮皲裂、肤变黑等既罕见又难于解释之症状。而第292条给出的一个生还条件:“吐利,手足不逆冷反发热者,不死。”本患又恰恰缺如。其屡见死候而独无一线生机的病证,靠这样简单几味药能拯救吗?

予茯苓四逆汤加味;   茯苓10克,人参6克,生附子5克,炙甘草6克,干姜6克,赤小豆15克,炒白术6克,炒山药10克。

4月8日四诊:上方服完2剂,浮肿消退,烦躁及面红大减,吐泻止,开始进食。这种一方即逆转奇顽重难病势之效,却如枯禾得雨。续上方6剂。

4月13日五诊:诸症消失,食欲健,精神好。带药4剂回家,以作巩固。

思辨解惑

学生甲:本症若谓戴阳证,有白通汤;若谓吐利肢冷,有四逆汤;若谓吐利,手足逆冷,烦躁欲死,有吴茱萸汤;若谓腹泻,寒多不渴者,有理中汤;若谓呕吐,则更甚矣,一部《伤寒论.计397条,涉及呕吐者(含方后注及重复条文)达75条,即使筛至少阴虚寒,下利清谷,手足厥冷,面赤而呕,亦还有通脉四逆汤等。如此多的可供选择方均被弃用,而独取茯苓四逆汤,且一用就灵,一方到底,并快速获得几乎是百分之百的满意疗效,这太令人深思和莫解了。考茯苓四逆汤虽系仲景为肾阴阳俱虚烦躁所设之方,而原文甚略,且又云治烦躁。本便用时仅加了二三味药,并未合用其它方,当时毅然撇开诸方独取以治,对它能全面应对那么复杂的症状,真有信心吗?

老师:此经方之妙也。其妙在于只要找准了该方所针对之病机,必能一发即应。本案之病机已如前述,而本方又是否系针对该病机之方呢?我们先看其组方结构:用征附子、干姜破阴回阳而敛浮游之火,人参、炙甘草壮元气而益中,茯苓健脾益肾而利水,共奏回阳救逆、补气益阴之效。而这还仅是以药论证之层面,欲窥其妙,则需再登一峰。我们知道,一部《伤寒论》蕴藏着很多奥秘,而条文编排即属其一。茯苓四逆汤出在太阳病篇,仲景在列举了当发汗的各种情况的条文后,随即出了两条阴阳自和“必自愈”的条文,紧接着即开始论述发汗后异常表现的八种情况:昼烦躁不眠,夜而安静者之用干姜附子汤;营气受损,筋脉失养而身疼痛,脉沉迟者之桂枝加芍药、生姜各一两,人参三两新加汤;汗出而喘之用麻杏石甘汤;叉手自冒心,心下悸之用桂枝甘草汤;脐下悸,欲作奔豚之用苓桂甘枣汤;腹胀满之用厚朴半夏甘草人参生姜汤;反恶寒之用芍药甘草附子汤;烦躁者之用茯苓四逆汤。“八证”后转入论发汗后虚实夹杂之调胃承气汤证、五苓散证、栀豉汤加减证,以真武汤作结,再转入发汗禁忌的论述。这个编排暗示了包括茯苓四逆汤证在内的发汗后八种异常表现,多为营气受损所致。

通过上述解读,我们可以看到“八证”除麻杏甘石汤外,均为发汗受伤后不同脏腑亏虚之相应表现,从而反映了仲景用治“八证”诸方的补益共性。

学生甲:即使如此,也只能说明茯苓四逆汤可用治此患儿营气受伤所致之烦躁。然干姜附子汤也是针对同一病机之烦躁的,为什么不选干姜附子汤呢?况此患儿病情表现极为复杂,为何仅治烦躁之方能尽愈诸症呢?

老师:干姜附子汤证仅昼烦而夜静,属阳虚烦躁证,而茯苓四逆汤证则不分昼夜烦躁,属发汗(可推而广之到各种原因)导致阴阳俱虚的烦躁证。尤在泾说:“烦躁一证,悉是正虚邪扰之故,而有邪多虚少,或虚多邪少之分......虚多者,宜助正逐邪。”该方既治阴阳俱虚而起之烦躁,而阴阳俱虚所致之其他症状亦可同时去除。患儿病程既已拖延半年,阴阳俱虚竭不堪,则治虚多邪少用茯苓四逆汤必最为合适,这就是此患儿症虽纷繁而独用本方以治的原因。

学生乙:这种探幽发微之举,确实是对仲景“若能寻余所集,思过半矣”的践行。而践行的前提是领悟。当怎样理解和领悟仲景这句置于文序而重若文魂之话呢?

老师;这是仲景一句豪气冲天的语言.我曾撰文研究仲景六经形成的思维八步转化:首先是摄取(观察);第二是设想(求异);第三是排除(放弃);第四是构建(成形);第五是修改(适应);第六是储备(积累);第七是运用(验证);第八是总结(成书)。在完成了此艰难的八步转化后,我们的医圣以其硕大的双手,将光照中华、惠泽环宇的科学巨著《伤寒论》奉献给了医学界和科学界。......

仲景对自己历尽艰辛而成之书,有着明确的总体自我评价。即从临床治疗学而论,“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”,从临证思维和方法学而论,“若能寻余所集,思过半矣”。故凡钻研《伤寒论》者,均必究其两大内容:一是实方实论;二为隐于其后却又贯穿始终的临证思维。前者,伤寒研究家们称之谓“有方时合其用”;后者,称之谓“无方时会其神”。故似可评而兼求之曰:学之粗者,仅知其用,学之上者,兼晓其神;而学之精者,循其如神龙出没之义理,谙其如珠玑纷呈之妙方,用其方如钉接铆,会其神突破条文。此仲景成书之望,亦万世研学之求也。
[ 此帖被王晓军在2010-11-20 18:01重新编辑 www.med126.com]

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目前正在研读这本书,书中对顽固性黄疸的治疗对后世也有启发作用,希望大家仔细研究一下。

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