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危急难重症与经方:与君同乐:刘渡舟治臌胀医案

刘渡舟治臌胀医案2006年11月8日 中国中医药报 第2631期

刘渡舟教授(1917年~2001年),为我国已故著名中医学家、伤寒学专家,北京中医药大学终身教授,首批中医博士生导师。长期从事中医教学、临床和科研工作,致力于《伤寒论》的研究。临床擅用经方治疗疑难杂病,对经方颇有独到的见解。
  [案例一] 丁某某,男,43岁。
  胁痛3年,腹膨胀而满3个月,经检查诊为“肝硬化腹水”,屡用利水诸法不效。就诊时,见:腹大如鼓,短气撑急,肠鸣漉漉,肢冷便溏,小便短少。舌质淡,苔薄白,脉沉细。诊为阳虚气滞,血瘀水停。疏方:
  桂枝10g,生麻黄6g,生10g,甘草6g,大枣6枚,细辛6g,熟附子10g,丹参30g,白术10g,三棱6g。
  服药30剂,腹水消退,诸症随之而减,后以疏肝健脾之法,做丸善后。
  [评析] 《素问·腹中论》说:“有病心腹满,旦食则不能暮食……名为臌胀。……治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。”臌胀治疗方法繁多,本案所用方药为张仲景桂枝去芍药加麻辛附子汤加味。《金匮要略·水气病脉证并治》篇说:“气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”所谓“气分”病,巢元方认为是“由水饮搏于气,结聚所成”。陈修园则潜心临证,颇有所悟道:此证“略露出其臌胀机倪,令人寻译其旨于言外”。刘老治腹水,凡是大便溏薄下利,若脉弦或脉沉,腹满以“心下”为界的,则用本方;腹胀而两胁痞坚的,则用柴胡桂枝干姜汤;腹胀居中而且利甚的,用理中汤,服至腹中热时,则胀立消;若小腹胀甚,尿少而欲出不能,则用真武汤,附子可制大其服,则尿出胀消。此上、中、下消胀之法为刘老治肝硬化腹水独到之经验,可供同道参考。
  [案例二] 赵某某,男,46岁。
  患肝硬化腹水,腹胀如瓮,大便秘结不畅,小便点滴不利。中西医屡治无效,痛苦万分,自谓必死无救。切其脉沉弦有力,舌苔白腻而润。观其人神充气足,病虽重而体力未衰。刘老辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余,正气不衰。治当祛邪以匡正。如果迟迟坐视不救,挽留水毒而不敢攻下之,医之所误也。处以桂枝汤减甘草合消水丹方:甘遂10g,沉香10g,琥珀10g,枳实5g,麝香0.15g。
  上药共研细末,装入胶囊中,每粒中0.4g,每次服4粒,晨起空腹用桂枝10g,芍药10g,生姜10g,肥大枣20枚煎汤送服。
  服药后,患者感觉胃肠翻腾,腹痛欲吐,心中懊憹不宁,未几则大便开始泻下,至两三次之时,小便亦随之增加,此时腹胀减轻,如释重负,随后能睡卧休息。
  时隔两日,切脉验舌,知其腹水犹未尽,照方又进1剂,大便作泻3次,比上次药更为畅快,腹围减少,肚胀乃安。此时患者惟觉疲乏无力,食后腹中不适,切其脉沉弦而软,舌苔白腻变薄。改用补中益气汤砂仁木香补脾醒胃,或五补一攻,或七补一攻,小心谨慎治疗,终于化险为夷,死里逃生。
  [评析] “肝硬化腹水”是一个大病,若图为消除腹水与肿胀,概用峻药利尿,虽可暂时减轻痛苦,但时间一长,则利尿无效,水无从出,病人臌胀反而会加重,甚至导致死亡。刘老治此病,不急于利水消胀,而是辨清寒热虚实,然后为之。本案肝硬化腹水出现小便黄赤而短,大便秘结不通,腹胀而按之疼痛,神色不衰,脉来沉实任按,舌苔厚腻,乃是湿热积滞、肝不疏泄、脾肾不衰的反映,此时可以考虑攻水消胀的问题,用桂枝汤去甘草合消水丹。消水丹为近代医人方,内有甘遂与枳实,破气逐水,以祛邪气。然毕竟是临床大病,利之过猛,恐伤正气,故此合桂枝汤,用桂枝护其阳;芍药以护其阴;生姜健胃以防呕吐;肥大枣用至20枚之多,以监甘遂之峻驱,又预防脾气胃液之创伤,具有“十枣汤”之义。去甘草者,以甘草与甘遂相反之故也,本方祛邪而不伤正,保存了正气,则立于不败之地。(张林国)

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谢谢,学习了

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腹满以“心下”为界的,则用本方;很含糊,不好掌握。

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好!

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摸索着:腹满以“心下”为界的,则用本方;很含糊,不好掌握。?(2012-08-11 21:45)?700)this.width=700;" >

个人理解:此心下之意:上不及胸,边不达胁、下不至脐上。
为界者,局限之义。

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西医过分追求标准化
是他的死结

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不愧为大师。

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qgwby:个人理解:此心下之意:上不及胸,边不达胁、下不至脐上。
为界者,局限之义。?(2012-08-11 23:02)?700)this.width=700;" >

你说的是局限于胃脘部的胀满,对吗?可临床大多腹胀的患者不可能只局限于胃脘部,只不过有胃脘部胀的更严重些的。谢谢!

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还是觉得这种描述不太妥当。

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好案,收藏

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伤寒名家,大师级

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  谢谢分享.

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学习了

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大家之治总是简练如此
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