叶天士是温病学派最具代表性的人物之一,也是继张仲景之后最具创见的中医临床家之一。程门雪曾评价说“天士为善用经方之法者,历来诸家之用经方,当以此翁为最善于化裁。”叶氏并无
论著传世,所以我们只能通过后人整理的《临证指南医案》来体会叶氏的学术思想。书
中使用仲景方的医案比比皆是,曾使用的仲景方有108首之多,可见叶氏是一位深谙仲景用药之道的 临床大家。他并不像一些
伤寒家,用文字来注释张仲景的书,而是在临床中诠释《伤寒杂病论》的方与证。
叶天士的“内风”理论,对于中风病证治理论的发展起着承上启下的作用。但叶氏提倡的育阴熄风,平肝潜阳之法却源于张仲景的《金匮要略?中风历节病脉证并治》,叶氏活用了除
续命汤以外中风篇的其他方剂。
一、叶天士的育阴熄风,平肝潜阳理论
叶天士在《临证指南医案》中认为中风的病机是“精血衰耗,水不涵木……肝阳偏亢,内风时起”。治法方面,叶氏认为“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”,“介以潜之,酸以收之,厚味以填之”,也就是“清上实下之法”。林佩琴在《类证治裁》中归纳出叶天士治疗肝阳偏亢的法则:“凡肝阳有余,必须介类以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐咸降,务清其营络之热,则升者伏矣”,颇有叶氏的风格。所以秦伯未在《谦斋医学讲稿?论肝病》中作为叶氏经验引用,可谓是对叶氏治疗“内风”法则的最好概括。而这正是对后世中风病证治影响深远的育阴熄风,平肝潜阳之法。
二、育阴熄风,平肝潜阳理论的承上启下作用
唐宋以前,中风以“外风”立论。金元以后诸说纷起,成为“中风”治疗学上的转折点。如刘河间主“心火暴甚”、李东垣主“正气自虚”、
朱丹溪主“湿痰生热”。明代王履提出“真中”与“类中”。张景岳提出“非风”。叶氏则明确提出“内风”,治疗上提倡育阴熄风,平肝潜阳。他的理论对于中风病的证治理论起着承上启下的作用。“承上”是指他总结发展了《内经》、《伤寒杂病论》,以及金元以后各家的理论精华。“启下”是指叶氏首创阳化内风说,使育阴熄风,平肝潜阳成为治疗中风病的大法以后,近代医家在其启发下,推动了中风病证治理论的进一步发展。此后,张伯龙以“潜镇摄纳”为中风治疗之纲,即潜阳镇逆、固阴益液。张山雷的《中风斠诠》订“治风八法”,并提出治疗中风应以介类为第一良药。张锡纯制镇肝
熄风汤,
天冬、
芍药、
玄参养阴,龙牡、赭石潜阳,川楝疏肝,重用
牛膝引血下行。
建瓴汤以介类潜阳并重用
生地育阴熄风。
三、育阴熄风,平肝潜阳源于《金匮要略》
除“古今录验”续命汤外,《金匮要略?中风历节病脉证并治》篇中所载中风方还包括:候氏黑散、风引汤、
防己地黄汤,并有附方:《千金》三黄汤。各方各有适应证,各有特点。候氏黑散 “治大风四肢烦重,心中恶寒不足者。《外台》治风癫”。组成:
菊花四十分,
白术十分,
细辛三分,
茯苓三分,
牡蛎三分,
桔梗八分,
人参三分,
矾石三分,
黄芩五分,
当归三分,干
姜三分,
川芎三分,
桂枝三分。风引汤“除热瘫痫”,组成:
大黄、
干姜、
龙骨各四两,桂枝三两,
甘草、牡蛎各二两,
寒水石、
滑石、
赤石脂、
白石脂、
紫石英、
石膏各六两。防己地黄汤“治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮”。防己一钱,桂枝三钱,
防风三钱,甘草一钱,
生地黄二斤。纵观此三方,侯氏黑散以菊花清热平肝,
皂矾化痰开窍;风引汤以金石介类潜阳,大黄通腑;防己地黄汤以大量地黄滋阴养血以潜阳,三方互联。叶天士首先提出“内风”,治疗上提倡“清上实下之法”,“清上”:即“介类以潜之”、“或佐咸降”,泛指介类和羚羊等物;“实下”:即“柔静以摄之”,“味取酸收”,用生地、玄参、
肉苁蓉、
山萸肉、
麦冬之类,也就是育阴熄风,平肝潜阳。这便是对仲景中风理论的继承和发展。所以说叶氏的中风病证治理论源于《金匮要略?中风历节病脉证并治》,叶氏活用了除续命汤以外中风篇的其他方剂。仲景的中风病证治理论开后世中风病治疗育阴熄风,平肝潜阳大法的先河。
吴鞠通是继叶天士以后温病学派的又一代表,他总结和发展了叶氏的理论,写成了《温病条辨》。和叶氏一样,吴鞠通也是一位深谙仲景用药之道的临床大家,《吴鞠通医案》俨然一部《经方实验录》。《吴鞠通医案?中风》医案“中风,神呆不语。前能语时,自云头晕。左肢麻,口大歪,不食,六脉弦数。此痱中也,与柔肝法。生
白芍三钱,麦冬二钱,生
鳖甲五钱,生牡蛎五钱,
炙甘草三钱,生地黄八钱”。吴氏此案重用生地滋阴养血,兼用介类潜阳,正是《金匮要略?中风历节病脉证并治》中侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤三方互联之意。
综上所述,叶天士的“内风”理论对中风病证治理论的发展起着划时代的作用,但育阴熄风,平肝潜阳之法源于《金匮要略》。叶天士、吴鞠通等温病大家,均深谙仲景用药之道,实践经方身体力行。可见《伤寒杂病论》是“中医之魂”,是从事中医临床者必须精研细读的经典著作。