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危急难重症与经方:小柴胡汤治疗SLE患者不明原因发热1例

Pw z 女 45岁,约45千克,身高155
有“SLE”7年,“LN”2年。现服甲泼尼龙片6mg/天。
出现畏寒发热7天。诉头痛、恶心感,曾出现发热第4天服头孢类吐一次,头痛剧烈。无咽痛,无咳嗽咳痰。不发热、头痛,精神尚可。脉弦,沉取稍滑,设淡红,苔中间稍厚。
入院后后一直发热,午后明显。入院后生化无特殊。血沉、CRP均正常。降钙素原0.56,后复查正常。腰穿脑脊液正常,排除结核、梅毒、隐球菌、梅毒等感染,肺部CT排除肺部感染。骨髓排除骨髓感染,血培养排除血流感染。感染科会诊认为无感染依据。无SLE复发依据,查血浆皮质醇偏低,考虑“继发性肾上腺皮质功能减退症”,给以甲泼尼龙针为20mg bid应用。用后第2、3天体温峰值下降,为38.7,第4天再次升高(2013.12.4),(刚入院)前面给以大青龙汤变方:
(免煎颗粒)麻黄5 桂枝20赤芍30 生石膏90 苍术15 藿香15 附子6 炙甘草20 干10
2剂,无明显效果。
2013.12.4考虑患者症状缓解不明显,建议再次腰穿。患者刻诊,症状同前。余大便1天1次,小便正常,无口渴,不欲饮。看到油腻都恶心感。我考虑患者想吐,头痛,
“呕而发热者,小柴胡汤主之”。
另“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则语,此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。”,
所以考虑为小柴胡汤,同时有畏寒,所以还有表证,腹诊:全腹软,剑突、两肋骨内侧均无压痛,就是无胸胁苦满,腹直肌无挛急,淡肚脐左外侧轻压痛,根据汉方腹诊,考虑有淤血。遂小柴胡汤+葛根+芎黄散(免煎颗粒)
柴胡15 黄芩8 半夏20 干姜6 大枣15 党参15 炙甘草15葛根30 川芎12 制大黄3
3付
水泡两次服
当天下午、晚上服药两次。后晚上体温正常,第二天患者头痛、恶心减轻,体温正常,后体温正常,头痛、恶心缓解,可正常进食,仍不能吃油腻食物,稍感头晕。遂甲泼尼龙减量,后体温正常而出院。
后记:患者出院诊断: 继发性肾上腺皮质功能减退症.患者因为糖皮质激素在联用,所以疗效尚有待商榷,但是根据患者典型症状及最初4天糖皮质激素疗效欠佳来看,应该是中药的效果。不管怎么说,查了很多,腰穿。骨穿及发热待查常规实验室全套检查,花了很大力气,最后好起来了,就是值得高兴的。

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午後發熱,有可能是陽明發熱,陰虛發熱,血瘀發熱或濕溫發熱
觀察此病患雖臍左有壓痛感(有血瘀之癥),但並無述及按壓有無底力(描述中全腹軟),且小便平,無口渴等症,苔亦非黃燥,很難說是大黃的適應症

我倒認為此頭痛,午後發熱,不欲飲諸症應為濕溫發熱
正如《溫病條辨?上焦篇?濕溫、寒濕》:「頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細而濡,面色淡黃,胸悶不飢,午後身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言。下之則洞泄。潤之則病深不解。長夏深秋冬日同法,三仁湯主之。」
我認為對此病患汗下均不宜,應用三仁湯治之

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【头痛、发热,恶心感,脉弦,看到油腻都恶心感,不欲饮食】这些是小柴胡汤在外感病中的指证,除了郁热于內,看腹症无下之证,所以不应用大黄,应加石膏为妥。

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你对方证的分析这块还是欠缺!
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