失治奔豚病,思考体质观
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林某某,女,73岁,广东汕头人,门诊号:00110855441
首诊:2008年10月26日
主诉:反复发作性
呃逆三十多年,伴牙龈肿痛三月。
现病史:由儿陪诊,患者中年丧夫,竖年出现呃逆,3至7天一发,间断求医,虽有短效,呃逆发作日趋频繁,现每天1~3次,每次呃声数十至百多次方可缓解,一直坚持田间及家务劳动,习以为常。近三月来出现牙龈肿痛,昨由其儿从乡下接来求医。
刻诊:牙龈微肿痛,无呃逆,人消瘦如平素样,皮肤黑而干,多皱纹,多
色素斑,面色微青,平素畏荤,胃纳尚可,口干喜热饮,腰痠,大便调,日一次,夜尿3~4次。
自述呃逆过程:每次发作时自觉脐下有气体转动,旋即上冲至喉,咽喉部有清凉感,呃逆声伴随而来,痛苦呻吟,频发连连,每次呃声数十次至百多次方停,需饮温开水或按摩腰部相助,每天发作3~4次,时间不定,与饭前饭后无关,停止后疲劳感明显。
舌质红暗少苔,脉弦滑,尺沉。
有
高血压病史三年,舒张压正常,收缩压最高不超150mmHg,无症状,末服药。
体查:Bp148/90mmHg,心肺正常,腹软,脐周轻压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。
实验室检查:血常规WBC3.5↓,胆固醇5.8↑,肝肾血糖正常,彩超肝胆脾胰肾正常。
辨证:肾阴亏虚,
冲气上逆肾阴亏虚,龙雷之火上燔,故牙龈肿痛,急则治其标,宗李可前辈引火汤之意,加龙牡以镇冲降逆。
处方:
熟地60.?
天冬30?
麦冬30?
白芍10?
???? ?????
五味子10
巴戟30?
茯苓15? 黃柏15
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肉桂5??
砂仁5??
龙骨30?
牡蛎30
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甘草10??? ?×3
二诊:2008年10月29日
是日情景令我终生难忘,患者来时在诊室外候诊十五分钟,余闻呃逆频频如干呕状,非常见的清脆声短之呃逆节律,呃声钝长,呻吟声并见,虽似干呕,但可饮水以求安。闻者揪心。就诊5分钟后才缓解,停后觉腰痠神疲。
牙龈肿痛消失,呃逆发作不减,大便稍烂,舌质暗红少苔,脉弦滑尺沉。
患者年逾七旬,
肾阴虚之象明显,阴损及阳,阳虚失约,下焦虚寒引动冲气上逆,则为奔豚。虽阴虚之证明显,思“但见一证便是,不必悉具”,当平冲降逆,
桂枝加桂汤主之。
处方:桂枝15?? 白芍10?? 甘草10??
大枣10
????? ????生
姜三片,龙骨30? 牡蛎30?? 熟地30?
????? ????巴戟15????? ×3
三诊:2008年10月30日
其儿来诉,昨服一料,晚上口干明显,舌体疼痛难受,
失眠,呃逆无变化。此桂枝误用也!停用,遂以10月26日方+
紫石英30。?? ×5
四诊:2008年11月4日
呃逆无变化,日发作2~3次。从阳论治,生变;从阴论治,无效。复习金匮,理解奔豚汤义,立养血疏肝,滋阴降逆法,奔豚汤合引火汤。无
李根白皮,甚憾。
处方:熟地60.? 天冬30? 麦冬30? 白芍10?
???? ????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 龙骨30
? ???????龙骨30? 牡蛎30??
当归10? 牡蛎30
???? ????
川芎10?
法夏10? 黃芩15??
磁石30
紫石英30? 甘草10? ?×7
五诊:2008年11月12日
呃逆仍无变化。患者因老家有事还乡,守上方30剂,嘱回乡后找李树根炖瘦肉吃,隨访二月,仍无效。
思考:
奔豚病多从肝气郁热上冲,阳虚外感受寒,寒饮内动等三方面论治,阴虚引动冲气上逆的个案很少,本病无论从体型外貌还是症状舌脉辨证,阴虚之本当为主导,但阴虚辨证准确吗?阴虚致冲脉失养而奔豚者的机理该如何诠释?这是二年来我一直思考的问题,求教诸位!
从发病起因看此案,患者虽中年丧夫,独自抚养数个小孩,农村居家,确为辛苦而压抑,情志因素应有;但近十几年来,孩子长大并成才,生活改善,往事已淡,情志渐舒,但症状频率却加重,难以理解!
从黃师体质理论议本案,有几点体会:
①?????????????? 此案误用桂枝加桂汤而到致口干加重,舌体疼痛,烦燥失眠,反证了“桂枝舌”的特点,理解“白瘦”为桂枝体质;此案舌红体瘦,不宜用桂枝。此“红瘦”体质,我称之为“瘦肉型”体质,病人多着呢,此体质的方证如何?叹方证不明,疗效难寻!
②?????????????? 此案也用肉桂而无舌痛改变,却是为何?因为本病以阴虚体质主导用药,使用了阴柔甘润的熟地二冬,辅以肉桂引火归源,符合体质主导,用药隨之的思路,无惧肉桂之燥。桂枝加桂汤是以桂枝体质为主导,本案非桂枝体质,故误治。
③?????????????? 对慢性病而言,体质辨证相当重要。就体质和慢性病二者关系而论,体质是本,疾病是标。标本缓急,当须明晰。体质明了,守方治疗;日久质变,其效乃现。这是我对体质观的一点理解。
④?????????????? 黃师的体质方证理论方向感强,简洁明了,有“八纲”之风范,使我有“红星照耀”的冲劲,在此致谢!近日读兰洪喜先生的“黃芪与
人参的体质分别”,使我产生了对本案应“
炙甘草汤主之”的感觉,无论错对,在此向兰先生致谢!