经方教学:关于“胸胁苦满”的问题

一般所说的“胸胁苦满”之类，左右有区别吗？还是都一样看待？单侧不适与双侧不适有无区别？
左乳下肋部的不适（如饭后)，是当一般的“胸胁苦满”看，还是当脾胃问题看？因为此处里面就是脾胃器官所在。
请教高明。

习惯说“胸胁苦满”，而不是“胸肋苦满”。脾胃在上腹，可包括左右胁下部位。但如果上腹中部无症状，单纯胁下有症，不宜归于脾胃。

胸胁苦满，位置偏高，应不包括胁下。按《伤寒论》胸中属少阳，而胸与胁相连，故胀满难以区分，所以连称。若单纯胁下之症，亦属少阳部位，但也可能是肝经部位。病在胸胁，属阳属气，小柴胡汤证；病在胁下，属阴属血，大柴胡汤证。大柴胡汤证云“心下急”，也可以是在胁下。

左胁下，近中部属脾胃，近腋下为胠部，属肝胆。左胁肋下，虽是脾胃器官所在，然属肝胆之气所主。肝胆之气，易犯脾胃，故谓之形在脾胃、气在肝胆。中医内科，许多胃脘痛、泛酸水、呕逆、泄泻，都辨为“肝胃病”、“肝脾病”。反之，现代医学诊断之“肝病”，中医常从脾胃治。如慢性乙肝，不懂的人从肝治，懂的人从脾胃治。

多谢指教！

方证派如何看待这问题？

《伤寒论》中的“胸胁”、“心下”，是不是大略可以心窝横切线划分？

很好的讨论

单看一证（症)似乎难以定夺，应该联合多个相关联证，才更能确定。

根据现代医学的解剖关系，清晰明了。

按原文来说，是指双侧胸胁部的不适感憋胀感，是典型的外感病的小柴胡汤证的表现症状，临床上有这样的病人。至于后世的推衍与发挥，须当别论。

柴胡带？还需和其他症状详细辨别之。

实践而言，大部分人是单侧胀或胀痛。而且，多为左侧。

《金匮要略》：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。

龙行天下：由此看来现在的冠心病不能等同于胸痹，不能一看到胸痹，就认为是冠心病，古时的胸痹只是胸部闭塞不通之意，是气机的不畅，是胸阳不足，胁下阴邪上逆所致，“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其阴弦故也”。此之谓也。

由此想到“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”或许描述的是胃痛牵及后背，胸闷如窒，胃病是否也可考虑用该方。

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”或许描述的是一个慢性阻塞性肺病的咳喘患者的临床表现。所以临床只要出现胸闷，胸痛，窒塞不通，不论何病，均要考虑上述方证。

小陷胸汤一例  zbyd888

12月8日接到一位患者电话，诉胃痛严重，呕吐两次，胃部硬满，用手轻揉就可感觉到有一豆粒大硬块，口臭，舌苔白，其余无不适症状。
予黄莲6克、半夏10克、瓜蒌20克，两付水煎服。今天病人来电，胃已不痛，也未再呕吐，口臭减轻。

袁楗国：西医心内科有句话“青年人胸闷胸痛要查胃，老年人胃痛微张要查胸”

江克明 ：结胸与胸痹均为综合性证候群辨证方法，并非单一独立的病名。从两者证候名上看出：其发病部位多在胸部。结胸证见于《伤寒论?太阳病》中，大结胸、小结胸都有发热，显系外感热病，脏结腹痛下利者例外。胸痹证见于《金匮要略?胸痹心痛短气》篇，无发热者，多属于慢性杂病范畴。

治结胸的小陷胸汤与治胸痹的栝楼薤白白酒汤二方都有栝楼一药，于此可见栝楼是治疗胸部病变的一味主药。结胸多见热证，小陷胸汤配黄连清之；胸痹多见阳虚寒证，栝楼薤白汤配桂枝、薤白以温之。临床证见胸部病痛，不论新病、久病，寒证、热证，都可应用。后人在妇女乳房病变治疗中也常用之。药理研究证实：栝楼有很好的抗癌作用。

从前面论述中可以看出：大陷胸汤治肝胆病有效，小陷胸汤适应范围更广，心、肺、肝、胆、胃、肠、胸、胁等处都有涉及。栝楼薤白汤在心、肺、膈、胃、肠等方面均用之。从其类方变化中，多有宽胸、宣肺、泄热、通阳、化痰、行气、降逆、温中、逐水、驱虫、利水湿、益气血、通大便等治法，都为临床所常用。究竟能治疗哪些疾病，值得进一步观察。

“结胸”的部位居然指的是“心下”

小结胸在心下，大结胸是心下到少腹硬痛不可近

这个大概还是胃部的问题居多。

黄师将“乳汁淤积”视为结胸病之一种。

凤翅医话——胸中气塞是胸痹

痹，在《辞海》中的解释为“气闭”，是塞而不通畅的意思。所以对“胸痹”的理解首先应该是“胸中气塞”为主要症状表现。胸中为清旷之地，心肺同居，从解剖上看，更为复杂。胸中若痞塞不通，就可影响心肺功能，肺气不通调就可“短气“，心脉闭塞可使“心痛”、“胸背痛”、“心痛彻背”。这个“胸中气塞”就是胸中不空旷而觉得有物堵塞，气不顺畅，甚至呼吸困难，总想深吸一口气来缓解胸中苦闷的感觉，“心痛”是胸痹的更进一步，所以从标题“胸痹心痛短气病脉证治”，可以窥得仲景的用意。说“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”、“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满”都有“胸中气塞”之意。故窃以为“胸中气塞”是胸痹的主症。这个从症状上来看，应是心肺的功能障碍。因以栝楼薤白类方化裁治冠心病有奇验，故现在有认为“胸痹”就是胸疼、心疼为主要症状的疾病，狭义的囊括为心脏血管病变，似乎成了定论，这样就缩小了“胸痹”病的范围。

(转帖)大陷胸汤证与急性腹膜炎一致

热实结胸证又称大陷胸汤证，大结胸证。+h6H
热实结胸证的临床表现可以归纳如下：MS0
（1)疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛。ct,@
（2)腹诊有拒按、按之石硬的体征。[nZ:,
（3)发热：日晡所小有潮热，即下午3～4时发热。VJ-<%
（4)不大便五六日。cD7[+
（5)舌上燥而渴，即口渴舌燥。>[~
（6)短气（呼吸急促)、躁烦、心中懊憹、恶心呕吐、躁扰不宁等。P93OO
（7)舌质老黄，苔黄厚腻，脉沉紧有力或浮滑。b4X4(
　　　这一组临床表现与急性腹膜炎一致，热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态．Lcqc
　　　急性腹膜炎的原因非常多，其中空腔脏器穿孔是一个重要原因．穿孔小者，可以保守治疗痊愈，穿孔大者必须手术治疗．所以，中医辨证为热实结胸证时，必须判断是否手术适应症，如果是手术适应症，必须手术治疗！]
　　　诸如阳明腑实证，大柴胡汤证，太阳蓄血证等都有手术适应症，可以使用手术治疗！

还有学者认为张仲景当时治疗的是急性胰腺炎。

zhzfeng ：大结胸就相当于普通外科疾病中的急性弥漫性腹膜炎，腹部为板状腹，腹部按之就像胸部一样硬，可能因为是这样才叫大结胸证，也或者说是腹腔的炎症波及胸部引起的疾病，就像一些腹腔疾病引起反应性胸腔积液。小结胸可能就是上腹部脏器的轻度炎症而已。

王晓军 ：患者陈某，女性，50岁，县城关镇周庄村农民。2009.1.22.初诊，患者体形中等偏胖，面稍黄，自觉旬日来胸口部好象空若无物，似乎象饥饿之感，虽大量进食亦不能解其“饿”的感觉，用手按压局部稍舒，同时觉得呼吸似有不相接续之感，自述仿fo象是上下之间“脱节”了，腹部按之软，无抵抗，且述自己食欲颇佳，测量血压在正常范围。来诊时欲坐在较低的椅子上，询其因答曰：如果坐得高了，心中有吊气感，很不舒服，心中并有“发跳”的感觉，舌脉无殊，

我的处方是：生黄芪15升麻6柴，胡6知母9陈皮6桂枝10清炙草6嘱以生姜大枣为引  我的思路就是用升陷汤合桂枝甘草汤，也可以看作是黄芪桂枝五物汤合升陷汤加减。