仲景原文:《伤寒论》第24条解读

郝万山

下面我们看第24条。"太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。"一个太阳病，它是桂枝汤的适应证，所以才用桂枝汤。服桂枝汤的时候，不是说一剂药，煮了三升，每次要服一升吗。第一次吃了一升，喝热粥，盖被子，保温发汗，这叫初服桂枝汤，吃了药以后没有出汗，反而出现了"反烦不解"，这个"烦"当什么讲？《说文解字》说："热头痛也"。这个"烦"字从"火"，代表有热，从"页"，页代表头。所以《说文解字》说："烦，热头痛也"。你说，热性的头痛，头又热又痛，这个人心烦不烦。所以它的引申义就是心烦。一个心烦的人，他学习也罢，工作也罢，还能那么安静、安宁吗？他就不能够，他又难免要躁动，所以又引申为心烦、烦躁。那么当你正在专心致志地做一件工作的时候，旁边的人老和你说和你的工作没有关系的话，所以你心里就感到特别麻烦，或者你正在专心致志工作的时候，旁边的人让你去帮他干别的事，你心里也很麻烦。不过旁边那个人呢还很客气，麻烦你帮我把那杯水拿来，你看又是麻烦。这一个"烦"字的引申意义，在汉代全有了，可是我们这里的"烦"，"反烦不解"的烦是另外一个意思，它是"烦热"。因为烦字本身是热头痛，它有热的问题，所以在这里是"烦热"，或者说就是"发热"。"初服桂枝汤，反烦不解者"，吃完桂枝汤，喝完热粥，盖上被子，本来应当遍身蛰蛰微似有汗，结果反而出现了烦热增加，病人来找你来了，说大夫，吃了你的药，我更难受了，发烧更厉害了，没有出汗，是不是你的药开错了？所以医生这个时候要有定见，绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢？这主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种情况也叫"激惹现象"。

实际上这种激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况，你看那个肺结核的病人，在用结核药的时候，首次用药，要联合用药，加倍用，为什么？如果你用单味的一种抗结核药，用量又不够，常常能够激惹，使这个结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药，用就够用足够量的，多种抗结核药联合运用，防止这种激惹现象、防止结核的播散。
还有在农村，许多小孩子肠道有寄生虫，最常见的是蛔虫，过去家长一看孩子经常肚子痛，随便就上医院里买上两片驱蛔虫的药，给孩子吃上一片。结果蛔虫太多了，驱蛔虫的药剂量太少，没有把蛔虫驱出去，反而激惹了蛔虫，上窜下跳，搅打成团，形成了蛔虫团性肠梗阻；上窜到胆道，就形成了急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹证的发生，然后送到当地的医院治疗。

我大学毕业实习的时候，有几个月在河北的一个县医院，在外科实习的时候，我们几乎每天都能够遇到蛔虫团性肠梗阻，胆道蛔虫急性发作的小孩子。我们常常给他们做手术，有一次在手术台上，我们都作为旁观者看手术，打开这个小肠之后，从小肠里拿卵圆钳夹蛔虫，夹出来上百条，夹到那卵圆盆里，都在那儿蠕动。我们正在聚精会神地看大夫做手术的时候，只听到后面咣当一声，我们一个同学看到这么多蛔虫，就晕过去摔倒了，所以我们要抽出一部分人来抢救她。你想想为什么出现这种现象？那么多蛔虫，你用上这么一片驱蛔药，那可不激惹了它，绞转成团了嘛。还有胆道蛔虫证的病人也是这样啊。所以激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说，也许他身高马大，体重太多了，你吃上普通人剂量的桂枝汤，他不行，药轻病重，由于他邪气偏盛，你用上普通剂量的桂枝汤，他也不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取的是什么方法呢，针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，可以调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴等于既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分，风池穴是足少阳胆经的穴，它虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部的肌肉的痉挛，那么用过针刺以后，调动了一部分正气，疏通了经脉，驱除了邪气，再给他用桂枝汤，"却与桂枝汤则愈"，"却"就是"再"的意思。你再给他吃桂枝汤，这个时候，你就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。

我们前面讲服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；我们现在讲吃桂枝汤配合针刺，这是针药并用法。我们今天治疗感冒，选择刺风府的这种情况不太多了，我们经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位，大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人，我们用什么方法针刺呢？局部消毒以后，我们经常用三棱针放血的方式，三棱针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔上一个火罐，再拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大家说了，大椎穴不是也不和足太阳膀胱经通吗？足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连，那么你既然和督脉连上了，你就可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴我们治疗感冒也还是经常用的，我们还可以加上曲池、合谷，都有很好的退热作用。这就是第24条，讲的还是一个桂枝汤的适应证。只不过吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的，反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定见，配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。

表将解未解时

既然是病重药轻而出现的“激惹显现”，为什么不加大桂枝汤剂量或连续与桂枝汤，而要先用针刺呢？
阳明病潮热大便硬者，与承气汤，若病重药轻，不足以驱除邪气，会不会出现“激惹现象”呢？读209条，可知不会。“209．阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；…”。伤寒论中，因病重药轻而出现“激惹现象”的方证好像不多，出现“激惹现象”而先用针刺的也只有24条之述桂枝汤证。对比24条与38条：“24．太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”“38．太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；”可见24条之证烦热轻，轻在但烦不躁，邪未传里；38条之证烦热重，重在烦躁并见，邪以传里。
故，24条之证但烦不躁者，不可与大青龙汤，过伤其正。可是又为什么不依桂枝汤法“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽”，而是先以针刺呢？

若以六经解伤寒比较容易理解

太阳病必先解表这个是定律，

太阳膀胱经直行主干从头顶入内络于脑（络却，玉枕，会脑户，风府)复出项部（天柱)下行分支

风寒凝滞于太阳经，针刺风府风池，通其经气也，可以使风与寒邪外泄一部分

服汤以后，风寒之邪聚于体表，药力不够，未能随汗发于外，针刺泄邪一部分，尔后再次服汤，病即随汗外出矣

患桂枝汤证者，初服桂枝汤，反而烦热不解，恐是卫阳郁滞较重，营卫不得通透，桂枝虽能通阳祛邪，然卫热郁重不能与营通透，故邪热不得外越，而反郁甚、烦热加重。此烦热，是正邪分争，邪热郁滞较重而不得出表之征，若续与桂枝，则依然不能通达营卫，只能增郁；若与麻黄汤发汗，则与法不符，恐过伤津液。故先刺风池、风府，通透卫阳之郁，使津液疏动，再服桂枝汤则药力即可发挥作用，祛邪出表而病愈。
予以为这是仲景治法之严谨、缜密过人之处。

有谁遇到过？此是最大争议。

关键还是在于针刺风池、风府的效用具体是什么。这个问题解决了，其它就不是问题了。

“先刺风池风府”是针灸家旁注，误入正文。

还是觉得李老师说的有道理！

在桂枝汤的服法上反复提到，表不解，反复服药直至表解。并有57条：伤寒发热已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。所以，此处24条有些多余。
笔者以为此条是后世杂入。针灸是黄帝部落医学，经方是神农部落医学，此条的写作，也应该是黄帝部落与神农部落融合过程中才能形成。桂枝汤的服法则是一条古老的条文。
郝教授关于“激惹现象”的论述很精彩，激惹现象，并不仅见于解表，也见于下法、扶阳，和西药的应用中。

143和144条之证“刺期门”，与24条之“刺风池、风府”，虽然其证病位不同，然其疏泄邪气之理应是相同的。“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解”与“伤寒发热已解，半日许复烦”，两证的病理条件并不相同。“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解”，应是太阳病，表邪亢热时，初服桂枝汤，烦热反增；“伤寒发热已解，半日许复烦”，应是伤寒表热已解，半日许复发烦热。两证的表热亢奋程度是不同的。
“差之毫厘，谬以千里”，仲师传法，用心良苦，细微之处，体现精神。