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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 经方医学 > 正文:请教伤寒第29条
    

仲景原文:请教伤寒第29条

29,伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝,预攻其表,此误也。
21,太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢危急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
小弟愚钝,这两条具体怎么辩证,请教各位师兄。第29条能用桂枝加附子汤吗。

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说说我的看法,请大家赐教:
30条说了鉴别的方法,29条脉浮看似桂枝证,脉浮而大,此处应当是浮大而无力,病性为虚,故曰:虚则两胫挛,且病因不是过汗。此例有心烦,阴虚则烦,故符合后面说的“更作芍药甘草汤与之,其脚即伸”,用滋阴药和之则愈。
20条为过汗致表里阳虚,因此应呈现一派阳虚之象,不存在心烦。

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归一兄,29条之证如果不用桂枝汤,该用何方?

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  这个问题很有说头,可是我也说不好,还是引用一些前辈见解看是否能解惑。

陆渊雷说:(29)小便数,为尿意频数,尿量反少,即21条之小便难也。厥,手足冷也。,下文云厥愈足温可以知也。咽中干,阳亡而津液不继也。烦躁吐逆,胃中寒也。此条本证,金鉴以为桂枝增桂加附子汤者,盖据词条而言,然本益附子之病,误表之后,其阳益虚,附子在所必用,今仅用甘草干,复其胃肠局部之阳,乃必无之理。故小丹波喜多村等以为本证是建中新加所主。然脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,与21条桂枝加附子汤之证,若合符节,何尝似建中新加之证。且厥冷咽干,烦躁吐逆,亦非甘草干姜汤所能胜任。山田氏(日本医学家山田正珍)改为干姜附子汤,由是言之。此条本证当主桂枝加附子汤,若不上冲不剧者,不需增桂,误表而厥,则与干姜附子汤。
   待续

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山田正珍说:(29)伤寒二字泛指疫而言,非太阳伤寒也,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,即少阴病。当知其汗出恶寒者,乃与附子泻心之恶寒汗出者,同为阳虚之病,此证虽有脉浮恶寒之似表者,决不可攻表,唯宜以干姜附子扶阳剂以温之也。紧乃错认其似表者以发之,固有厥冷咽干,烦躁吐逆之变,因作干姜附子汤,以扶其阳气。旧本作甘草干姜汤,大非也,甘草干姜汤治肺痿多涎唾者之方,安能挽回阳气将尽者乎。
   待续

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21,太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢危急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
   柯琴说:所谓坏病,即变证,若误汗,则有逐漏不止,心下悸,脐下悸等证。
  汤本求真说:此以汗漏不止,至于恶风,由误而皮肤虚衰,乃半移于阴证故也,小便难者,因汗漏不止,失去多量体液之结果。四肢微急难于屈伸亦由液体之失肌肉营养失调也。
  陆渊雷说:发汗之法,当使遍身浆浆微汗,不可令如水流漓,逐漏不止即汗出如水也,凡发表药分量失当,服不如法,或药不对症者,则生二种副作用,曰上津,曰亡阳。伤津者,血浆被分泌过多,体内营养液因而不足也。亡阳者,体液被蒸散过多,细胞之生活力而减弱也。

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  综上注家所说,21条即所谓坏病(变证)之一。“微急”轻度拘挛,因肌肉收缩而致手足项背拘挛不伸之现象,深究之,汗漏不止,想必是体内水分和电解质丢失过多,而致神经兴奋导致肌肉紧张亢进。

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前几日碰到相似病例,借鉴黄新医师经验,用真武汤加黄芩黄连等治愈一例,效果非常好,第一煎服下二小时后症状好过一半,可比效如桴鼓。

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29条是外感兼气虚的病机,21条是外感兼阳虚,

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多谢各位师兄赐教
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