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仲景原文:我对《金贵》水气篇中桂枝去芍加麻附细方的理解和运用


原文:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻附细,
气分是什么?我引用朱良春老讲的,阳虚后寒水乘之,停留在体内,引起气化失职,水停心下。心下坚,上脘部硬,有时坚硬如盘边状,有时旋散如杯,考诸家之注,唐容川曰,此证心肾交病,上不能上,下不能下,日积月累,如铁石之难破。
此虚寒水气不可直攻而是采用麻桂生攻其上,附子细辛攻其下,草枣补中,更使心肾会于中,上下一通,大气一转,其气乃散。考近代医家运用本方治疗风心,肺心在病情发作期,见心下硬满的恒用此方,效果非常理想,我取其意治疗阳虚后寒饮内停一例冠心病,现介绍如下:
1冠心病,姜,男46岁,有冠心病病2年余,常在休息时间发作胸闷,胸痛,心慌曾经住院2次,给予西医扩冠,抗凝,治疗好转,出院后又作,颏下,仍然每天发作1-2次,胸闷,胸痛,心慌,时有头晕,二便如常,舌淡,苔白,边有齿印,脉寸关浮弦,沉取无力,尺弦细弦紧,诊断:阳虚,寒饮内停,先以苓桂朮甘汤加附子治疗,方药,茯苓30桂枝15白朮10甘草5附子6,紫石英30,10副,二诊,患者头晕,心慌好转,但每天胸闷,胸痛仍作,改桂甘麻附细治疗。
方药:桂枝15,麻黄6甘草6附子15细辛5蒲黄10五灵子10蜈蚣5全虫5,生姜7红枣7。10副
三诊,患者症状明显好转。共用本方治疗3个多月,治愈。
讨论,冠心病的治疗我们常用瓜蒌薤白剂来治疗,对于痰瘀型效果很佳,但阳虚寒凝型《伤寒论》中只提到苡米附子散,重的用乌头赤石子丸治疗。我采用桂甘麻附细来宣通气机,通心阳来治疗效果也好,但治疗病例尚少,特写出供同道参考。

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   佳案,  学习了, 谢谢.

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学习!

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请教楼主,既然加了蒲黄,灵脂,那干嘛去芍?不用白芍赤芍也不行吗?大论这一条为什么要去芍呢?

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其实未怎么明白

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《金贵》《金匮》

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回夏兄,白芍味甘,酸,苦,性微寒,上焦阳虚寒水,芍药,酸主收敛,性偏寒,用了芍药可制桂姜之辛,影响桂枝发挥作用,故去之,赤芍偏于行血散瘀,白芍偏养血益阴,赤芍泻肝火,白芍养肝阴,赤芍散而不补,白芍补而不散,本证为何加失笑散,因为病机寒凝容易血瘀。

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谢徐兄作答。依兄之见,小青龙汤中何以不去芍药?

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学习了,此方对于肝硬化腹水效果也好

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答仆本先生:
小青龙汤证:“伤寒,表不解,心下有水气,干呕、……”该证候为表里并病,其里病为心下有水气。其水气的表现是“干呕”。干呕者,为水邪不重,且系气上冲的表现。气上冲而干呕者,必有桂枝汤证阳浮阴弱的病机,故小青龙汤证桂枝与芍药并用。桂枝汤证亦有干呕,乃与生姜散水气。若心下水邪重者,就是停饮了。停饮的表现,应是呕吐,而不是干呕。心下停饮若不呕者,必心下悸。
桂枝去芍加麻辛附子汤证:“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,”明示该证心下坚,是气分,水饮所作。水饮者,当去芍药敛阴,可鉴凡散利水饮之苓桂剂均无芍药。气分者,病位偏于外,当从汗解。故以桂枝去芍加麻辛附主之。
个人浅见,错谬难免,敬请批评。

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谢谢,学习了。请教,舌苔黄腻,余症象似,该如何处理。

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学习了,谢谢

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兄台

白芍也可以散的,主要看剂量,大剂量用白芍时,其作用就是散瘀血

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请教徐苏兄,此患者的心下坚,大如盘的心下硬满证的根据什么,应该不会只是胸痛吧,是否有腹诊?

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多谢先生慷慨。先生既云水饮者,当去芍药敛阴,然则真武汤中何以有芍药?还望先生赐教。

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真武汤证的表现是阴阳气俱不足,其阴气不足的表现是“身瞤动”和“腹痛”。身瞤动一症,为营阴不足,是芍药的特有证。腹痛一证可以有寒热虚实的不同。真武汤证的腹痛,虽然腹痛但是没有下利,这也是营阴不足的芍药证。水气病凡有芍药证者,应当随证用之,否则不能解决腹痛的问题。桂枝加芍药汤证与小柴胡汤证中的腹痛,也是营阴不足。话说回来,若水气病没有腹痛,就是没有芍药证。小青龙汤方中有芍药,因为是表里同病,也是营阴不足,因须发汗,故有芍药。

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多谢先生答疑。再问先生,小青龙汤证表里同病可解,营阴不足何以知之?望先生赐教为盼。

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问题到此,似乎只能私底下交流意见了。因为以下的看法,纯属臆想,无法论证,博您一笑了。
1、小青龙汤证是“伤寒,表不解”,说明是经过了解表,而表不解。解表发汗后,表不解,营气自然受损。
2、心下有水气者,当有营阴不足。若营阴充足,自不会心下空虚,致使水气客居心下。苓桂剂利水健脾,利水剂是从小便排泄水邪,对正气伤损不大,水邪去则正气复,阴阳乃和。麻桂剂发汗,是从非常规通道排泄水邪,对正气伤损较大,若营气不足者需要发汗时,理当伍以芍药。
五苓散证,多饮暖水,汗出愈。因其证多为烦渴,烦渴者必有上焦虚热,不宜麻黄发汗,恐过伤正气,也不宜芍药益营,影响祛邪。故以白饮和服,多饮暖水,既能发汗,又把对正气的伤害减少到最小程度。

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日本汉方的水毒、气毒学说也是对五苓散证的补充。
轻度水饮:
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末学肤受,至为惭愧。谢先生知无不言,言无不尽也。

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“知无不言,言无不尽,言者无罪,闻者足戒,有则改之,无则加勉。”这是难以达到的境界。学术界若能迈向这个境界,就是一个和谐的氛围。
我很敬重仆本先生在学术讨论上认真、谦和的态度。我们应该可以做到善待他人,也善待自己。

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受启受益谢谢

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恕我直言
1、医案中并没有用到桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

2、所引经文有误,没有联系上下2条来读
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