《
伤寒论》第28条“服
桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕
发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加
茯苓白术汤主之”:
1.通过“仍”字可知,病象本是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利”。重点在“小便不利”一词。《灵枢·本脏》“肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者,腠理毫毛其应。”汗液虽有表出,但与膀胱气化有关,今小便不利,汗不出。从条文“小便不利”及方后注“小便利,则愈”可知,问题出在“此乃气水郁结,阳气抑郁不畅(刘渡舟)”,故以桂枝去桂加苓术汤。
2.“头项强痛,翕翕发热,无汗”,条文中虽有“发热”但无“恶风寒”类字眼及意思,怎么是表证?病本不属太阳病(里证用桂枝问题与此无关),此无汗出也不是太阳之气不能外达,何用桂枝?况“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之,常需识此,勿令误也”之语,今病“无汗”怎可用桂枝?故去之。
3.《本经》有“
芍药“味苦平”、“利小便”之语。张锡纯《医学衷中参西录》第四期第三卷《芍药解》“芍药味苦酸,性凉多液,善滋阴养血,退热除烦,能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出,为阴虚有热小便不利者之要药”之说,芍药怎可去之?
4.前面冒以“服
桂枝汤,或下之”只是假设语,是仲景以一个现象警示后人,在类此关键时刻当仔细“辨证”,不可“相对斯须,便处汤药”。但并不独指此一案一方而言,并不能局限于此,凡遇类似情况,皆当如此。
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次条争论很大,
五苓散中桂枝也有利小便的意思,按照胡老观点,当去芍药。各家解释不一,
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芍药是收敛药,可以敛汗,可以治小便利。茯苓术可以治小便不利。去芍药是因为气上冲的厉害导致心下满。可以参看桂枝去芍药的脉促胸满。都是气上冲所致。程度不同而已。