仲景原文:浅谈谈我对麻黄附子细辛汤条文中脉沉的解惑

  301条文：少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。在临床上一直觉得这条文有误，多见病人发热恶寒而脉沉者用麻黄附子细辛汤，病情反加重，因此一直在找与麻黄附子细辛汤相关的条文，反复思考，发现条文中脉沉者应是浮紧而沉无力，若是里寒盛时脉还会是浮沉都紧，如此证才与方药相应。脉沉.病在里，如有表证仍需温里再解表，脉沉里阳已不足，不应用麻黄解表。少阴本寒无发热，始得之就是原本就已是少阴证而感受了风寒，有表证故而发热。细辛是味窜通力很强的通阳散结药，脉如不是紧，阳如不是被寒所束，用它就会很耗气，人会很累，所以脉应是紧脉存在。如脉是沉紧，病在里，不应用麻黄，如大黄附子汤脉沉弦紧，因病在里故去麻黄而用大黄合附辛攻里。如脉是沉微，救里已来不及那还能用麻黄解表呢！再细看92条文：病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。此条文与301条文是互文，若不差，就是少阴病始得之，反发热脉沉者已用了麻黄附子细辛汤而病仍不解。是什么原因呢？脉沉嘛！病在里，里阳已不足更用麻辛解表，里阳就越虚弱，抗体都不足了，何来病得愈，就算有表证，身体疼痛，发热头痛，此时脉已沉，阳已虚，当务之急应用四逆汤让里阳回复，阳一复，此时表证仍在者才能用麻黄附子细辛汤太少两解，明乎此，在临床确有一剂略知两三剂解之效。
   医案：2011年6月6日，男12岁，发热37.5，脉浮略紧涩，沉微，苔厚白潤，无汗，头痛，脸苍白，四肢冻，口不渴，小便少，大便三四天未解，他妈妈说一开始发烧时是39.5度，经吊打一个星期的针，体温一直在37.5度，在我这里大小的医院都去过了，人家介绍来我这，我说要治疗这小孩的发烧只有一个办法，就是让这小孩的烧烧到39度左右，然后再发汗就有把握让小孩的烧退，他妈妈略懂医，在我的耐心讲解之下接受了我的治疗。病人发热，脉浮略紧涩，无汗头痛是表证，脉微，脸苍白四肢冻，口不渴，苔厚白而潤是里证。此证很明显是里阳虚为重，发热长期在37.5度证明小孩抗力已弱，小孩发烧应在39度左右才正常，老人感冒一般都是低烧，因体气已不足了。若此时用麻黄附子细辛汤温里解表，虑其脉浮略紧涩是表闭不强，受不起麻黄细辛辛散，同时里阳虚弱更特出，故用四逆汤先温里后再解表，呕吐白清痰故加半夏与茯苓。
  处方：附子15,生姜15,甘草20,半夏30,茯苓30。我说如果这小孩能烧到39度时，他的抗体就回来了，必须带过来让我再看看，再加大解表药就能退烧。喝药时间是中午12左右，当晚7点左右孩子已烧到39度，他妈妈立刻带他过来找我，四肢已有温度，不冻了，呕吐止，脉浮紧沉已有力，加麻黄10，细辛10,生姜15,把这三味药放到原来药渣里加些水再煎。
  第二天九点来复诊，烧已退，早上已大便，脉还浮略紧。处方：附子10,生姜15,甘草15,半夏15,茯苓30,麻黄6,细辛3,苦杏仁10。热已退，用麻黄细辛少量意在通表。第三天来复诊，不再见发热，精神好转，脸已红潤身体已好，不再给药。
  看此病，我自己从心底说，确实好险，因我只是个小伙子，店老板为我捏了几把冷汗，病家一直也不解，明明是个发烧，反而用辛热的药而烧能退。
  这是我对麻黄附子细辛汤条文脉沉的疑惑，是我在临床上几经波折得出的个人经验与见解，虽不完美，但它能指导我临床。但也有很多不足的地方，还望各位同仁指点与交流，给我些宝贵的临床经验，谢谢！

反复思考，发现条文中脉沉者应是浮紧而沉无力，若是里寒盛时脉还会是浮沉都紧，如此证才与方药相应。脉沉.病在里，如有表证仍需温里再解表，脉沉里阳已不足，不应用麻黄解表。
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没看明白，你的意思，是条文错了吗？

不效是因为你附子用少了吧，以后遇到麻附细证，要加大附子用量

回楼1：脉如是沉，证与方与药不相应

回楼三：用药，量不在于大与小，在于适病而止。附子150克的量用的也不少

刚才发错了，是回楼2的

麻附细的量在于三味药的比例……

个人曾经遇到一个自身阳气逐渐恢复脉已现洪大者。只是未见汗出，仍以麻附辛汤取效。这与楼主以四逆汤鼓动其阳气所达目的是一样的。今得楼主验案，对阳虚感冒的治疗又多了一层认识。
是否可以这样理解：阳气虚，鼓动无力所以脉沉，以四逆汤或是自身阳气恢复，则其脉当有变化。如原文，少阴病，脉沉者，急温之。此时或许无发热，或是如楼主所言为低热。而麻黄附子细辛汤所治者，为反发热脉沉，反发热是不当发热之意，即不发热而脉沉，今发热脉沉是阳气已有恢复之机，但又未至鼓动汗出之时，故以麻黄附子细辛汤治之。另如下：
不发热脉沉，四逆汤。
反发热脉沉，麻黄附子细辛汤。
发热脉洪不汗出，麻黄附子细辛汤。此三种情况阳气越来越多，观此则需脉证合参以定内在病机。

回楼6：我很少按原量比例用药量，而是根据脉证与人的不同来用药，我这边的医生很怕我，说我不按常规出牌。

好经验谢谢分享

动起来:回楼6：我很少按原量比例用药量，而是根据脉证与人的不同来用药，我这边的医生很怕我，说我不按常规出牌。?(2013-07-03 22:07)?700)this.width=700;" >

是的，我的经验是使用麻附细的时候，不能够按照原方比例

楼主的意思，是否是脉沉，同时应该还有脉浮紧才能用麻黄附子细辛汤？

回楼7：察哈尔你好！多谢你给我提出你的见解，请再看看下面这个医案。
2013年2月29日，男6岁，发热40度，恶寒，脉浮紧涩－沉微，舌质淡红，苔厚白－潤，大小便均可，无汗，全身冻，十指指节都青丝，口不渴，流清涕，精神差，咳－白痰。
前年病者发烧找过我，此次当天发热找我，我正有事不在，由于发热太高所以去了医院。治疗热仍不退，又回头找我。辩论为太少合病，处方：附子15,生姜30,甘草20,细辛10,麻黄10,苦杏仁15,半夏15,茯苓30,一剂。第二天热退，不料小孩因偷吃很多饼干，喝冰饮料，余邪未了又加上饮食不当，中午热又起，脉浮紧数，沉微，发热恶寒，口渴，指节青红夹杂，舌质淡红，苔厚白夹黄，小便黄，大便略硬，腹痛。辩证为太阳阳明少阴合病，处方：附子15,生姜15,甘草15,半夏15,茯苓30,麻黄10,细辛10,苦杏仁10,白芍15,石膏30，一剂。第三天复诊，热退身凉脉静，指节青红丝已不见，不开方让病者注意饮食。

回楼11：是的。

刚才回楼7的帖子医案里全身冻，打错字了，是下肢冻

脉浮紧涩－沉微
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是两个手的脉不同还是什么意思?

晚7点左右孩子已烧到39度，他妈妈立刻带他过来找我，四肢已有温度，不冻了，呕吐止，脉浮紧沉已有力，加麻黄10，细辛10,生姜15,把这三味药放到原来药渣里加些水再煎。
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脉浮紧沉已有力,这到底算是浮脉还是沉脉呢?

回15-16楼
伤寒脉－六脉都浮，并不是说只有浮脉而没有沉脉。六脉浮紧，沉按无力微者，发表同时应顾及里阳，麻黄附子细辛－麻黄附子甘草之属等等。六脉浮紧，沉按力度不微者，麻黄汤之属等等。六脉浮不见都沉者，病在里，虽有表证，仍不能解表，四逆汤－抵挡汤等等。