阳虚邪伏 夹阴伤寒
朱莘农(1894～1962)，江苏已故名医
江阴已故名医朱莘农，精于时病，尤以“夹阴伤寒”的诊治，闻名于时。数十年前我亲睹朱氏处理此类危重病证，每收良效。其辨治经验，对我们治疗一些复杂的传染性热病有很大的精助。
发病机制和诊断要点
所谓“夹阴伤寒”，乃系俗称，它是外感热病中的一类证候群，病理以肾虚里寒为基本特点。朱氏承继《内经》“邪之所凑，其气必虚”，“精气夺则虚”，“冬不藏精，春必病温”等论点，认为本病是由于肾气受伤，不能御邪，邪气深伏虚处所致。他说：“缘于先天少阴素虚，候一不慎，寒邪直中虚处，或缘入房、
遗精，肾精骤伤，而恣意乘凉，或饮冷水果，或入河水，或热病中遗泄，使邪气深伏于内而致是疾”。强调了肾在人体卫外机制中的作用，而且在病理状态下，肾气的充沛与否，是决定疾病发展变化的重要内因。从临床看，本病尽管其成因不同，但在整个发病过程中，大致可概括为三大病机，即：阳虚邪伏，阴盛阳衰和下虚上逆。阳虚邪伏的特点是：外邪从表内入少阴，真阳无力鼓舞，邪机不能外达，表里同病；阴盛阳衰者，由于命火不能温脾，中阳亦形衰惫，阴寒日渍，阳气日衰，病理重心在于太、少二阴；至于下虚上逆，大多由于病程进展重夺其虚所致，也可基于患者素体下虚，根蒂不固， 一俟邪侵，便易因虚生变。因此，它不但可见于热病后期，亦可见于时病初期．前人所谓“
感冒亦有戴阳证”，意即指此。
病理表现为：下元亏虚，冲肝无以涵养，脾土无以温煦，阴不谧阳，火因虚浮，而致诸邪上逆，如冲报、相火、肝阳、虚阳之类。盖肾中阴阳，是相互依存的，而本证肾根不固，最易引起水火阴阳失衡，其阴邪极盛，热格中阳于上；其阳伤及气，精伤及血，肝肾精血既亏，中土阳气又衰，于是内更不能司守，中乏砥柱，便成为下虚上实的变中又变之局。另外，本病后期，病机变化．极为迅速，常因误治失治而发生虚极欲脱、阴阳离决的恶化转归。
由于本证病机复杂，证候虚实错综，如何拨开一系列迷离的假象，寻求肾虚的本质，需要正确的辨证方法。朱氏极取能人学说，结合临床经验，在辨证上别具一格，功夫娴熟，常常能注视人们所忽视的某些症状，从而抓住疾病的本质，及时用药．挽狂澜于未至。总结一下他的辨证方法，可归纳以下几点：
1．辨体质：朱师对本证很注重辨证验体，他说：“辨证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病变之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉．而后可以施治”。
大凡患夹阴证者，肾气原先不足，多见于肾精骤伤的患者，因此询问患者平日生活嗜好，房事、遗精，妇女经、带、产育情况。这些对了解病人体质和发病诱因，有重要的参考价值。体质验明，就纲维在握。
2．辨寒热：伤寒夹阴证之
发热，其机理有三：邪从表人，仍属阳邪，少阴而兼太阳之表，故见发热，此其一；或寒伏步阴，郁极生热，势必伸发，热是假而寒是真，此其二；体内阳气动变，如相火、虚阳等，所谓“阳浮者热自发”(非
桂枝汤证)，此其三。所以夹阴伤寒证辨寒热的意义，不但可以辨别寒热的标本、真假，发现疾病的本质，而且可从寒热类型，测知肾中阴阳之变化。本病发热多为中等度热或高度，在临床上可见：(1)有汗不解或汗出反恶寒，身热而肢末不温，甚至足冷；(2)不渴或渴喜热饮，甚而欲饮沸水；(3)虚体受邪，神疲心烦程度相对较发热为重，若用寒凉清遏，热精退而烦更剧；(4)阴精暗亏者，可见烘热(从高热中辨烘热，要注意病者虽自觉高热心烦，但按之肌肢反不甚热，时时烘热热起，面颧潮红，则烦热更甚)。
应着重指出，发热所见的上述症状，亦多见于温热病中湿阻气滞，湿遏热郁等证候，所以必须结合其他体征，方能确诊。
3．辨脐腹：祖国医学认为，当脐属肾，脐下三寸为丹田，是元气归藏之极。冲脉起于胞中，挟脐上行，至胸中而散，为十二经脉之海，隶于肾，又隶于阳明。据此，当脐筑动(即腹主动脉)，为一身脏腑经络所系，而根在于肾，反映在冲脉动态。正如沈金鳌所说：“肾间动气，即下丹田，为脏腑经络之根本，呼吸之门户，三焦之源头，名曰气海，贮其精血”。因此，在某种情况下，肾虚冲逆及其变化，可从当脐动态上体现出来。至于腹为大、小肠所在，又是足三阴经脉循行之处，于是肠腑或阴经产生了病理变化，也必然从腹部方面反映着某些客观指征。正由于这样，朱师在临床上很注重脐腹的触诊方法。对验明病人体质，分析病机本质究竟是虚是实、属脏属腑、在深在浅及其病理转归，提供了可靠的辨证依据。
当脐筑动，简称脐跃。正常人的动势和幅度，应该是冲和而隐藏，但体瘦者较为浮显。凡肾虚面冲脉无精气以涵养，则冲气内动，其脐喘动应手，脐跃按之浮露，甚至躁急，来师认为即《伤寒论》所谓“脐旁动气筑筑，属下虚之象”。若脐跃粗大，渐浮于面，直至于脘者，则下元空虚已甚，中气亦衰而不能镇护。此际如出现少气、汗出、咽塞、呃忒、躁扰等任何一症者，其正气衰竭，阴阳将有离决之变。但是，脐跃在外感热病中，并不局限于肾虚冲逆一个方面，也有因肠热冲激而致者。临床上应抓住它们虚实不同性质的各自特有症状和脉舌征象，加以鉴别，不可一见脐跃，便作肾虚冲逆。
病邪不从外解，里结于胃肠，则脐腹板窒按痛。但基于本证的病理性质属于阴寒内聚，脏阳失旋，病在脏而不在腑。尤其是脐腹板窒而硬，则阴寒愈盛，阳气愈衰，虽大便数日不通，此为“阴结”，实非腑病。它与腑实证虽同样是脐腹板窒而痛，但腑实证按痛较甚，甚至腹满拒按，或按之灼热；本证按痛较轻，或按摩反舒，常伴有呱呱水流声，另一方面在兼症和脉舌变化上，也有明显的区别。
脐跃与脐腹部板窒常同时互见，但也有腹部柔软而脐跃者。朱师依此作为分别肾虚与寒邪的比重关系。如脐腹窒硬而脐跃者，则阳气既虚，阴寒又盛；腹中柔软而脐跃者，则重在于虚，往往阴精亦伤．虽有寒邪内伏，而其势不盛。
4. 辨脉舌：夹阴伤寒证的脉舌变化，是诊断上的一个重要依据。陶节庵《伤寒六书》曾指出：“不拘脉之浮沉大小，但指下无力而软，或空大而散．甚则重按全无，即是色欲伤肾之脉”。吾师发挥其意，认为陶氏所说之脉。可见于时病中热耗气液的病证，与本病易相混淆。夹阴伤寒证辨脉，还应以尺脉为重点，其表现为：尺部无力，发热而诸脉滑虚弦，乃阴失内守，阳不敛藏．或相火上僭。
舌苔变化，在于根苔、底苔及舌而润燥。舌苔根中部白厚，或底白上罩灰黄，舌质一般正红或淡红，为阳虚小能展开气化，阴寒凝聚的征象。如气不布津．卜承丁舌，呵见舌面干燥，但舌边白腻；设或阴盛于下，火浮于上，寒热相格，则舌板部白厚，前半部光红。朱师见此脉舌，诊之甚细，因其最易为假象所惑，而误诊为湿热病，或热盛伤津。
5．辨二便：肾主二便，小便困难，胀迫方出(小疼痛)，是肾虚而膀胱气化不足；肾阴伤而热伏下焦，则尿混如油。寒滞阻中，每易大便溏泄；或因中气不能固摄而成漏底，泻下物多黄沫水样而不甚臭。泻后脐腹板痛反甚者，乃脾肾虚寒，泻后阳气愈困所致。需要鉴别诊断的，主要有热结旁流和湿热泻。热结旁流可见便下稀水，腹实满痛，得泻则松；湿热泻则泻下物热臭，多粘垢。
6. 其他：在治疗过程中，常可发现本证虽经一般通用的退热常法，而病热不减，甚而转剧，如汗之无汗，清之反热，下之愈闷，滋之愈燥等等，临床上每每藉以作为本病诊断方面的一种参考。神志精神方面的改变，常有心烦、躁扰、寐多乱梦，甚则神昧似睡，呼之即醒(与
昏迷不同)。此外，并可伴见头痛、昏晕、
耳鸣。此证在临床上每误为浊热蒸蒸，风火上扰，切勿轻视。
此外，本病每多腰骶酸楚，体虚尤为突出，乃肾虚的特征之一。
综合所述，由于本病诊断必须从假象中辨本质，所以只是在掌握了临床的全部症状而详加剖析以后，才可能减少误诊而把握病机，否则就会十分被动而无所措手。
证治大概和处方变通
前人对夹阴伤寒证的片断论述，不仅在定义上相当含混，就是在治疗上也往往立法固执，用药偏湿，偏腻，难以中肯。朱氏对本病治疗，积累了数十年的丰富经验，在对本病邪正关系仔细权衡后，提纲挈领，主温经撤邪为大法。并根据本病的不同阶段和证型，只可侧重而不能偏废，是措疗夹阴伤寒证的原则。鉴于肾伤者，全赖中气维持的特点及其阴阳互根的关系，在处方遣药时，应注意护中、保阴。凡破气、凉滞、刚燥、渗利等祛邪药物，用之宜慎。另一方面，本证痛势危重，变化迅速，治法用药均宜清灵合拍，切忌呆板重叠。
1．辛温散邪法：本法以撤邪为主，药取辛温助阳发汗．用于太阳少阴表里同病+肾阳未至大伤者，临床表现为：畏寒、高热、无汗、口不渴或褐喜热饮，头项昏痛、腰酸如折、苔白厚腻、脉沉紧等，治宗《伤寒论》
麻黄附子细辛汤。但原方峻烈，可减轻麻、辛用量，每加
独活代细辛以搜少阴伏邪，
陈皮、
甘草以和胃安中。如表虚有汗者，可去麻黄，加桂枝、
白芍，则温肾祛邪而不至过于辛散。
2．助阳消阴法：本法以温暖脾肾为主，兼以通阳而宣畅上下表里，药以辛热助阳而配反佐。用于内外俱寒．气窒津通，真寒假热，阴火浮荡等证。临床可见，热势虽不甚高，而烦扰不安，两颧时呈红赤，肢渐冷，
自汗时出，脐腹部板窒而痛，溲黄难解，苔白罩黄燥而不干，脉濡滑而弱等。方取古方桂枝加桂汤(
桂枝汤减轻白芍加重桂枝)合白通汤(附子、子
姜、
葱白)加
猪胆汁为主，助阳逐寒，兼和表呈。
3. 滋肾镇逆法：此法旨在引火归元，镇冲制亢，以寓祛邪于滋肾之中，而调整体内阴阳。其用于邪虽未深入下焦，而阴阳俱伤，变从内起之候。临床上外见表、卫形症与内呈动悸神烦等交互为患。在内在动变方而，可见烘热阵阵，头昏耳鸣，而时潮红，烦扰少寐，脐跃躁急，直至中脘，足冷不暖等等。至于舌脉变象，苔黄
白根厚，舌尖边红，脉虚弦数而尺露。此时在治疗上既要顾及温肾展气，滋阴摄阳，护中安胃等扶正一而，又要重视泻相火，平肝阳，镇冲逆等神邪。其问标本主次，如何侧重，尤须细审。
方用
滋肾丸变丸为汤，合桂枝
龙骨牡蛎救逆汤(去
蜀漆)为治。盖
肉桂质地油润，用1～1．5g温肾刚，展气化，引浮越之阳归元，合
黄柏、
知母各5～10g滋肾坚阴，泻肾中之
柑火，又清伏热．为调整肾中阴阳的良方。桂枝龙骨牡蛎救逆汤去蜀漆，其用有三：潜摄浮越之阳，护中安神平冲，和表止汗。所以二方相配．能交通上下内外，而有滋肾镇逆之功。
若肝阳亢盛，可加
珍珠母、滁菊、石
决明、白蒺
藜、
天麻等；神不安舍，加
远志、
枣仁。如阳虚较甚．可加制附子。阴精已伤，可选加
玄精石、
玄参、
生地、
龟板等。
若体质阴精较亏，失精受寒，
腹痛脐跃，不胜任热药者，可用内外合治法。内服药仅用桂较或肉桂及
紫石英，再配合龙骨、牡蛎、
秋石、
丹皮、
茯神等；外用肉桂2g，
川椒1g，
茴香2g，
雄精1g，
麝香0．3g，共研细末，用膏药贴于脐上，以暖下焦，助阳破阴，散结止痛。
4．培元固脱法：本法用于病变后期阴阳欲脱者。吾师对本病将脱欲脱的预兆，十分注意。常常告诫不应待至气急汗出等脱象悉具，方为救治．每多不济。曾指出脱证预兆有：胸闷咽塞，为
气脱将至；寐中偶有谵语，神思恍惚，呼之不易醒，为神散之兆；脐跃泛于表面，出现
呃逆，为气散
胃散；烘热阵阵，耳鸣渐聋，为阴精告竭；四肢厥逆，冷汗粘手，为
亡阳之渐。凡见此症，亟宜培元固脱，可用
人参、
麦冬、
五味子、白芍、熟附片、牡蛎、龙骨、紫石英等，甚则可加黑锡丹以温纳固脱；如阴竭，再加龟板、人乳、
紫河车等，以填补精血。
从临床看，夹阴伤寒多见于时令热病，但在内伤杂病中，也常可见到这类证候群，如冲肝上逆的
眩晕、脘痛、呃逆、
呕吐、咳喘以及肾经虚寒头痛等等，均可引以为辨治，每获良效。故朱氏辨治夹阴伤寒证的临床意义，也就不限于肾虚感寒发病一类，应扩展到男、妇诸疾中下虚引起内脏功能失调的诸多方面。
夏奕钧整理，单书健，古今名医临证金鉴?外感热病卷，北京：中国中医药出版社，1999
