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各家经方:成无己的经方思想

成无己,山东聊摄(今山东聊城县)人,生于1063(北宋嘉祐八年)或1064(治平元年),卒于1156(金正隆元年丙子)或1157(金正隆二年丁丑),享年九十余。靖康之后(1141年),淮河以北广大地区沦为金地,成无己“为权贵掣居临潢”,直至客死此地,故亦称金人。

成无己在医学方面的主要贡献是对张仲景《伤寒论》进行注释和发挥,著作有《注解伤寒论》10卷和《伤寒明理论》4卷。。
张仲景《伤寒论》创立了辨证论治的理论体系,但其文辞简略,义理不彰,后人难以系统地掌握其精神实质。成无已是注解、发挥《伤寒论》的第一家,他参阅《黄帝内经》、《难经》等经典,结合自己的临证体验,对《伤寒论》原文逐条注释,使《内》《难》理论与伤寒证治结合,融会贯通,对八纲辨证、脏腑辨证、营卫辨证、经病腑病辨证等内容详加辨析,为后世注解《伤寒论》开启了先河,更为后人系统掌握《伤寒证》辨证论治的精髓奠定了良好的理论基础

八纲辨证:成无己阐释病机,重视对病证阴阳寒热、虚实表里的辨别,在六经辨证的基础上丰富了《伤寒论》的辨证方法。如对桂枝附子汤证“遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”成无己注释云:“太阳病,因发汗,遂汗漏不止而恶风者,为阳气不足,因发汗,阳气益虚而皮腠不固也。……汗出亡津液,阳气虚弱,不能施化。……四肢微急,难以屈伸者,亡阳而脱液也。”再如对甘草汤证、芍药甘草汤证的“自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急”之症、误治以后诸症及治疗方法成氏注释曰:“脉浮,自汗出,小便数而恶寒者,阳气不足也。心烦、脚挛急者,阴气不足也。阴阳血气俱虚,则不可发汗,……先作甘草干姜汤,复其阳气,得厥愈足温,乃与芍药甘草汤,益其阴血。……重发汗,复烧针,是阴阳之气大虚,四逆汤以复阴阳之气。”可以看出成无己运用阴阳辨证的方法对某些症状进行阐释。


在对“发热”一症的论述中,成无己认为:“有谓翕翕发热者,有谓蒸蒸发热者,此则轻重不同,表里之区别尔。所谓翕翕发热者,谓若合羽所覆,明其热在外也,故与桂枝汤发汗以散之。所谓蒸蒸发热者,谓若熏蒸之蒸,明其热在内也。”说明从发热的不同表现特点,可以辨别其表里属性。对“自汗”一症,成氏阐释云:“然自汗之证,又有表里之别焉,虚实之异焉。若汗出恶风,及微恶寒者,皆表未解也,必待发散而后愈。至于漏不止而恶风,及发汗后恶寒者,又皆表之虚也,必待温经而后愈。诸如此,皆邪气在表也。若汗出不恶寒者,此为表解而里未和也。”说明对于“自汗”又当分辨其表里虚实。


对原文“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”成无己认为:“湿家下后,舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,是邪气入里,而为下热上寒也;此伤寒邪气传里,而为下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交,阴不得升而独治于下,为下寒腹中痛;阳不得降而独治于上,为胸中热,欲呕吐。与黄连汤,升降阴阳之气。”从而提出了“下热上寒”证、“下寒上热”证的鉴别。对原文“少阴病,下利便脓血者,花汤主之。”成无己注释云:“阳病下利便脓血者,协热也;少阴病下利便脓血者,下焦不约而里寒也。与桃花汤,固下散寒。”提示下利便脓血的寒热属性。在对原文“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”的注释中,成氏又提出了表里寒热的鉴别,即“身热欲得衣者,表热里寒也;身寒不欲衣者,表寒里热也。”


诸如以上有关阴阳、表里、寒热、虚实之八纲辨证方法,《注解伤寒论》、《伤寒明理论》中比比皆是。对于八纲辨证,成无己最突出的贡献为首提“半表半里证”。

仲景《伤寒论》并无“半表半里证”之词,仅在原文186条小柴胡汤证中提及“半在里半在外”。成氏首提“半表半里证”是在对原文“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,与小柴胡汤主之。”注释中,成氏云:“病有在表者,有在里者,有在表里之间者。此邪气在表里之间,谓之半表半里证。”认为病位在表里之间者即为“半表半里证”,并对此证的表现作了详尽的阐述,曰:“……邪在半表半里之间,未有定处,是以寒热往来也。……止言胸胁苦满,知邪气在表里之间,未至于心腹满,言胸胁苦满,知邪气在表里也。默默,静也。……默默者,邪方自表之里,在表里之间也。……不欲食者,邪在表里之间,未至于必不能食也。……烦喜呕者,邪在表方传里也。邪初入里,未有定处,则所传不一,故有或为之证。”对于半表半里证的表现,成氏还认为如“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温”、“睡而汗出者,谓之盗汗”、“如结胸心下痞硬者,少阳里病也”、“胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热心烦”、“呕而发热”等均为邪在半表半里之间的表现。而在《伤寒明理论》中,对“发热、寒热、盗汗、胸胁满、舌上苔、咳、呕吐、自利”等症状的阐释时,均提及“半表半里”,说明在这些症状的产生原因中,邪在半表半里是其中之一。


成无己认为六经以“少阳太阴为在半表半里”,《伤寒论》中的小柴胡汤证、少阳病、柴胡桂枝干姜汤证均为半表半里证,其云“邪在半表半里之间,为柴胡证”、“少阳为在里,即是半表半里证”。关于半表半里证的治疗,成氏认为:“邪在半表半里,则不可发汗。……与小柴胡汤,以除半表半里之邪。”

成无己对半表半里证的阐述,对中医理论的发展起了重大推进作用,至今《中医诊断学》将半表半里证作为一个重点证型来讲述。


脏腑辨证:成无己重视从脏腑角度对《伤寒论》进行注释和发挥,《伤寒论》涉及脏腑的内容不少,但大多只用来说明部位,如“心下痞”、“心中悸”、“热结膀胱”等。而涉及脏腑生理病理的内容并不多,仅见于“阳明之为病,胃家实是也。”“伤寒腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也。”“伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也。”“跌阳脉浮而涩,浮则胃气强。”“若脐上筑者,肾气动也”等数条。而成氏则非常重视从脏腑的生理病理角度对《伤寒论》原文进行注释和发挥。

如对原文“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两。”成无己注释:“烧针发汗,则损阴血,而惊动心气。针处被寒,气聚而成核。心气因惊而虚,肾气乘寒气而动,发为奔豚。……肾气欲上乘心,故其气从少腹上冲心也。”认为奔豚的产生是由于心气虚,肾气乘虚上冲而导致。而对“欲作奔豚”之茯苓桂枝甘草大枣汤证,成无己亦认为此属“心气虚而肾气发动”。可以看出成无己对“奔豚”及“欲作奔豚”是从心肾水火既济的生理功能失调角度进行解释的。另外,成无己遵《内经》“汗为心之液”的观点,对发汗后出现某些症状,认为乃心虚所致,如“汗者心之液,汗家重发汗,则心虚恍惚心乱”、“汗大出者,亡其阳。汗者,心之液。亡阳则心气虚,心恶热,火邪内迫,则心神浮越,故惊狂,起卧不安”等。可以看出心气虚常见的表现为“心悸”、“惊狂”等。


成无己认为少阴病即是肾之病症。如对原文“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”成无己注释:“少阴,肾水也。青,肝色也。自利色青,为肝邪乘肾。……以肾蕴实邪,必心下痛,口干燥也,与大承气汤以下实邪。”认为少阴即肾,并讨论了肝与肾子病犯母病症。另外还从“少阴肾水而主骨节”角度讨论了“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”的原理;从“肾虚水燥,渴欲引水自救”角度解释少阴病之自利而渴;从“肾为生气之源,呼吸之门”角度阐述“少阴病,六七日,息高者,死”的机理乃“生气断绝也”;从“肾主水,肾病不能制水,水饮停为水气”角度讨论真武汤证;认为“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之”的原因为“邪热已甚,肾水干也”,必须及时使用“大承气汤下之,以全肾也。”可以看出成无己对少阴病诸症的讨论往往是从肾的角度进行的。


成无己认为太阴病为脾之病症。如对原文“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。”的注释:“太阴,脾也,主营四末。太阴中风,四肢烦疼者,风yin末疾也。”并遵《内经》“脾恶湿”之意,阐释某些发黄之症。如对原文“伤寒,发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里,不解故也。”成无己注释曰:“发汗已,身目为黄者,风气去湿气在也。脾恶湿,湿气内著,脾色外夺者,身目为黄。” 对《辨痉湿暍病》原文“湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄。” 成无己注释:“身黄如橘子色者,阳明瘀热也。此身色如似熏黄,即非阳明瘀热。……此一身尽疼,非伤寒客热也,知湿邪在经而使之,脾恶湿,湿伤,则脾病而色见,是以身发黄者,为其黄如烟熏,非正黄色也。”指出了湿邪困脾而致发黄的特点及机理。


对于肺生理病理的运用,成无己常用来阐释“咳”、“喘”等症。如对于小青龙汤证“干呕发热而咳”,他认为属“水寒相搏,肺寒气逆”;对于“发汗后,饮水多,必喘,以水灌之,亦喘。”他认为“饮水多喘者,饮冷伤肺也;以冷水灌洗而喘者,形寒伤肺也。”故“咳”、“喘”乃肺之病症。

可见,成无己在注释发挥《伤寒论》的过程中非常重视脏腑辨证,大部分病症都从脏腑生理病理角度进行阐发。


风寒营卫辨证:成无己在重视脏腑辨证的同时,还非常重视风寒营卫辨证,并在《注解伤寒论》中首次提出了“风伤卫、寒伤营”的观点。

“风伤卫、寒伤营”的观点首见于《辨脉法》中“寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒。风则伤卫,寒则伤荣。荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。”成无己对《脉经》“风伤阳,寒伤阴”进一步阐发云:“卫为阳,荣为阴,风为阳,寒为阴,各从其类而伤也。”故“风伤卫、寒伤营”。并运用此观点解释某些病症。



如“发热,汗出,恶风”是卫中风的表现,“以卫为阳,卫外者也,病则不能卫固其外,而皮腠  ,故汗出而恶风也。”“病常自汗出”也是风伤卫的表现,由于“卫受风邪而荣不病者,……卫既客邪,则不能与营气和谐,亦不能卫护皮腠,是以常自汗出。”“汗出,短气,恶风不欲去衣”亦是风在表,“风胜则卫气不固”的表现。总之,“风伤卫”的典型表现为“汗出、恶风”,这是由于风邪的致病特点之一为“风性开泄,易袭阳位”,侵犯人体后最易影响卫气“司开合”的功能而表现为“汗出、恶风”之症。


而“恶寒,体痛,呕逆”为营伤寒的表现,由于“荣虚者恶寒”、“血病者则痛”、“寒令气逆”所致;“头痛,身疼,腰痛以至牵连骨节疼痛,无汗”是寒并于营,太阳经营血不利,人之毫毛毕直,皮肤腠理闭塞所致。故“寒伤营”的典型表现为“无汗、恶寒、疼痛”。这亦是由寒邪“主收引,主凝滞,易伤阳气”的致病特点所决定的,寒邪侵犯人体后则首先影响卫气“司开合”的功能而表现为“无汗”,进而影响卫气“温分肉”的作用而表现出“恶寒”,最终深入营血,影响营血的运行则产生疼痛的症状。


“风伤卫、寒伤营”并不意味着风邪侵袭人体只伤卫气,营血不受影响;而寒邪侵袭人体是伤营血,而卫气不受影响,故又有“风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病”之说。更何况风寒之邪不能截然分开,所以成氏在解释大青龙汤证“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”云:“此中风见寒脉也。浮则为风,风则伤卫;紧则为寒,寒则伤荣。荣卫俱病,故发热恶寒,身疼痛也。风并于卫者,为荣弱卫强;寒并于荣者,为荣强卫弱。今风寒两伤,则荣卫俱实,故不汗出而烦躁也。”

成无己首次提出的“风伤卫、寒伤营”观点有其一定的辨证意义,其内涵是比较丰富的,是经过综合考虑病因、病人体质及病症表现后而得出的结论。为后世“三纲鼎立”之说的形成奠定了基础,并由此也引起了后世伤寒学派的争鸣。


经病府病辨证:成无己注《伤寒论》,虽忠实原著,以六经为序,但他认为《伤寒论》六经即《内经》所说经络之经,经络与脏腑相连,故于某些六经病中提出了经病、府病之说。府病在《注解伤寒论》有两个含义:一为邪气入于阳明胃肠即称府病,如“邪自太阳经传之入府者,谓之太阳阳明”、“邪自阳明经传入府者,谓之正阳阳明”、“邪自少阳经传之入府者,谓之少阳阳明”等;一为六经病邪气随经入于相应之府而成府病。


如在对原文“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外。外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤方。”可以看出,成无己将太阳病分为两类:邪气在经者,为太阳经病;随经入府者,为太阳府病。而在对抵当汤证原文“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之”的注释中,成无己再一次提及经病、府病,他说:“太阳,经也。膀胱,府也。此太阳随经入府者也。”


再如对经文“正阳阳明者,胃家实是也”成无己注释曰:“邪自阳明经传入府者,谓之正阳阳明”,说明阳明病亦有经病和府病的不同,邪气在经为经病,邪气入府为府病。如成氏对“阳明脉大”的解释为:“阳明气血俱多,又邪并于经,是以脉大。”对“阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时。但浮者,必盗汗出”的解释为:“浮为在经,紧者里实。脉浮而紧者,表热里实也,必潮热,发作有时,若脉但浮而不紧者,止是表热也,必盗汗出。盗汗者,睡而汗出也。阳明病里热者自汗,表热者盗汗。”可以看出此证为阳明经府同病之症。


成无己虽然只提出太阳、阳明之经病、府病,但对后世经、府证的形成却有肇始之功,如后世方有执扩大了太阳府病的范围,将五苓散证亦归入太阳府病;尤在泾总结出太阳府病有血结和水结的不同,并指水结治宜五苓散导水泻热,血结治宜桃核承气汤、抵当汤导血除热。


[ 此帖被橘龙在2011-02-02 09:14重新编辑 www.lindalemus.com/hushi/]

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厉害,能深入一家亦能成就一生,此文颇有大家风范。

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谢谢1楼夸奖!受之有愧。
成无已是注解、发挥《伤寒论》的第一家,他对后世学习研究《伤寒》,影响极大,甚至我们通用的官方教材上的很多观点,都是受了成无己的影响的。所以对他的了解还是有必要的。
在《经方沙龙》这片沃土上,我只是个新手,是抱着向大家学习的心态加入的,也的确从各位的帖子里学到了很多宝贵的临床知识,终身受益。我的小文算是个发言,大家有兴趣可驻足看看,这是对一个新手的鼓励,希望各位多多指正!
[ 此帖被橘龙在2011-01-30 22:46重新编辑 www.lindalemus.com]
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