???????? “历节”证治案
???? 崔广海??王??刚?? 指导：杨麦青
???? 摘要：历节病要首辩病机——肝肾不足，寒湿内侵；再辩
发热之因——风寒湿外袭，渐次化热伤阴，“假令发热，便为历节”，此热乃身之表发热，并非但指局部关节之发热。治疗勿见发热就投以寒凉药而惧用附桂
姜，当舌脉 证互参。该病病程较长，治疗要善于守法，效不
更方，善后注重调养脾胃。
???? 关键词：历节??
桂枝芍药知母汤??应用
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???? 《金匮要略》中风历节病脉证并治：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”“身体羸瘦，独足肿大、黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。”“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，
桂枝芍药知母汤主之。
???? 本方专为风湿历节所设。方解：桂枝、
麻黄祛风通阳，
附子温经止痛，
白术、
防风祛风除湿，知母、芍药清热养阴，
生姜、
甘草和胃调中。九味药共奏祛风除湿，温经散寒，滋阴清热之功。临床常用于风湿性和
类风湿性关节炎。类风湿性关节炎反复发作，多出现身体瘦弱。关节肿大或变形，剧烈疼痛，或发热不解等症。治疗方法，须祛风除湿，温经宣痹，滋阴清热并用。风湿去，虚热除，阴血生，则病自愈。
???? 病案：韩××?? 女?? 6岁?? 青岛人
???? 初诊：2004年8月21日
???? 患儿自2001年2月8日以来，每日下午3：30—9：00时间内发热，T38—40.5℃，随即用退热栓、强的松等药。曾先后在安丘市人民医院、潍坊市人民医院、北京人民医院、北京儿童医院住院6次，末次住院2002年8月7日，排除了结核，骨髓片正常，最后北京人民医院确诊为：幼年特发性关节炎（全身型)；北京儿童医院确诊为：类风湿性关节炎（全身型)，其后又在北京某中医院、山东省某中医院先后服中药250余付（见附方)效果不佳，共耗资20余万元。正值笔者与恩师杨麦青及海后卫生部王刚助理去青岛参加全国仲景第12次学术交流会之际，病家通过北京解放军总院客座教授刘志洁血液病专家介绍，找恩师诊治。详阅病历资料，查患儿满月脸型，身体矮小（90cm)，骨瘦如柴（11kg)，
鸡胸显现，双膝关节变形肿大，触之灼热（发热时更显著)，肩关节轻度变形，腕关节时有疼痛，食欲不振，神志清晰，智力正常，舌淡红苔薄白。胫腓骨片示：
骨质疏松，骨皮质较薄。??
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????中医诊断：历节。桂枝芍药知母汤治之。
??? ? 桂枝10g??
白芍10g?? 防风10g?? 炙麻黄5g?? 炮附子4g
????????知母7.5g?? 白术10g?? 生甘草7.5g?? 生姜7.5g
????????五付，水煎服，每付服2天，每日3次服。
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??? ? 二诊：9月6日电话：服上药后，发热时间由24小时发热一次，推至30余小时发热一次，知药中病机，恐其病重药轻，嘱其改为每日一付，三次服，知母加至10g，因纳差另加焦三仙各5g，十付。
??? ? 三诊：9月21日电话：服上方25付（病家按二诊方又抓十付)后，有8天未发热，嘱其效不更方，继续服用。
???? 四诊：10月5日电话：服上药自9月13日始未发热已有22天，因咽部疼痛，二诊方加
百合10g，另炒
鸡内金50g，研末每次1g，日三服。
???? 五诊：10月13日电话：停止发热30天，原药还有2付，嘱其服完后改下方：
黄芪建中汤加味，十付。
??? ? 黄芪15g?? 桂枝10g?? 白芍15g?? 甘草6g?? 生姜6g
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大枣6枚??
饴糖10g?? 百合10g?? 炒谷
麦芽10g
?????? 10月25日电话：一直未发热，患儿腹胀，大便日2次，五诊方去百合加苡仁10g??
山药10g??十付，另：每日2次点按足三里、涌泉穴各30下，葱姜末炒热纱布包敷脐，每日1次，3至5天。
???? 11月5日通电话，患儿一切如常，嘱其用枣汤送服参苓
白术散两个月，另
紫河车两具，焙干研末分服。
???? 2005年1月17日，一家三口乘车到威海致谢，送锦旗一面：妙方廉药除顽疾。
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附：①北京某中医院方：（服200余剂)
???????? 生芪10g??桂枝3g??白芍10g??甘草6g??大枣5g??防风5g
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白藓皮6g??
白花蛇草15g?? 银藤15g??知母15g??
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白薇10g??生
石膏10g??
白茅根15g??
寒水石10g
?????????????? ②省某中医院方：（50付)
??????? ?双花20g?? 红藤30g??
板兰根15g??
独活20g?? 苡仁20g
?????????????? 土
茯苓20g??川膝15g??
赤芍12g?? 王不留12g??
青风藤20g??
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猫爪草15g?? 毕澄茄10g
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?????????????? 以上两方皆专家教授所出，不予置评，只谈个人体会。
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一、 明辩发热因，勿惧附桂姜。 ???? 发热有外感和内伤、实热和虚热，整体和局部，还有转化热等之区分，“热者寒之”是其常法，“热因热用”是其反治，临证时要审查病因，谨守病机，勿见发热就用寒药而惧用热药。该患者病因是寒湿所伤，病机是寒湿化热，膝关节红肿热痛伴全身定时发热（自身免疫反应)。《中风历节病脉证并治》第九条：“假令发热，便为历节”，即为历节，便可用桂枝芍药知母汤治之（当然还要舌脉合参)。再如《伤寒论》84条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸头眩，身润动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此条发热是阳浮所致，故用真武温阳化水诸证自愈。
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二、 巧用探试法，见效量宜加。
???? 探试法是治法的一种，也就是现代医学所讲的试验性治疗或治疗性诊断，即当病症、病因未明难辩，阴阳寒热虚实错杂难分时，可采用纯阳或纯阴或小剂量药令患者服之以探试效果，如见效则量宜加大，如不效或变证蜂起则立即停药。该患者开始每付药服两天，发热时间由原来的24小时推迟30余小时发作1次，药后并没有出现其他变证，知药中病机，恐其药轻，后改为每日1付，而发热渐止。此时切忌用温热药恐温之太过，又加寒凉药；用补益药时忧补之太过，再加泻下宣导药，如此无法取得预期效果。
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三、 急症法宜变，慢病法宜守。
???? “急性病要转得快”，急性病情变化较快，治法也随之应变，这在《伤寒论》中充分体现，如“少阴急下三证”（口燥咽干、自利清水、腹胀不大便)、太阳
桂枝汤证（若一服汗出病差、停后服，不必尽剂)，有的朝攻暮补或朝补暮攻或攻补兼施等，都是治法随病机而变。
???? “慢性病要守得住“，慢性疾病，病程较长，病机变化较慢，治法要善于守，只要药中病机，就效不更方（法)，在治疗过程中，大法不变，方药可随症适当加减，否则将前功尽弃，该患儿2001年2月得病，就诊于04年8月，服桂枝芍药知母汤17付后发热方止，又守此方32付后，方改益气健脾和胃善后。
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四、 大病初愈后，勿忘调脾胃。
??? ? 脾胃为后天之本，气血生化之源，历节病机为肝肾不足、寒湿内侵化热，寒湿热即去，当调脾胃。《中风历节病脉证》第九条：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营卫不通，卫不独行、营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦”。脾主四肢、肌肉，
脾胃健，气血生，肝得之血有所藏，肾得之精有所充，四肢肌肉得之有所养,骨得之有所健。该患儿体弱瘦小，故用
黄芪建中汤、
参苓白术散善后治疗约三个月，同时加服胎盘末冲服，正如《素问?阴阳应象大论》“形不足者温之以气，精不足者补之以味”。
???? 2006年3月30日电话得知患儿身高115cm，体重21kg. 学习优良，体育活动与同龄儿童无异。
???? 匆匆数语，仅供同道玩味，不妥之处，敬请指正为盼。
???? 附住院日期：
???? 1、2001.2.11---16?? 安丘市人民医院??
上呼吸道感染 ???? 2、2001.2.16---3.8??潍坊市人民医院?? 发热待诊
???? 3、2001.3.16---4.8??北京儿童医院??????发热待查
???? 4、2001.4.24---5.6??安丘市人民医院????发热待查
???? 5、2002.5.15---6.1??北京人民医院??????幼年特发性关节炎（全身型)
???? 6、2002.8.7---8.26?? 北京儿童医院?? 类风湿性关节炎（全身型)
