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各家经方:叶橘泉用经方经验系列(一)胆病

叶氏用经方临床治病经验
一、 胆囊炎,胆结石
临床上,胆囊炎常与胆结石同时存在,亦有因感染而引起胆囊炎而无结石者。其症常突然发作右上腹疼痛(胆结石则常为阵发性绞痛),放射至右肩胛部。其急性发作常伴有恶寒,身热,血中白细胞增高,恶心,呕吐,或出现黄疸等症状。慢性者常时发右上腹疼痛,口苦,泛恶,纳呆等。胆囊炎,胆结石大体属于中医的“胁痛”,“胃脘痛”之范畴。
叶氏认为胆囊炎、胆石症在治法上要着眼于“通”,但患者并不全是实症,因本病缠绵不愈,以致正气虚弱,在此情况也要注意“调补”。特别要以保护脾胃,健脾和胃为基础,在适当的时候佐以舒肝利胆,脾胃运化得力,气机调畅,湿热得以清化,则肝胆得经通利,便于结石排出。临证时叶氏也多加用六君子汤保和丸丹栀逍遥丸等。因此,是“攻”还是补,得辩证论治。
叶氏根据自己丰富的临床经验,指出治疗本病的几个经验:
①一般患胆囊炎,胆结石的患者,女性多见,尤其是40岁以上的风险更大,其人体型偏肥胖,有慢性便秘的习惯。
②一般来说对于泥沙样结石或直径小于1厘米的结石,服中药易排出。结石直径大于2厘米,无论有无临床症状,建议手术摘除,因长期下去,会有癌变的危险。
③从结石分布位置看,胆管和总胆管的结石,以中药排最佳,肝管的结石,特别是毛细肝管的结石治疗比较复杂,患者体质不加以改变,治疗也不易彻底。改良饮良习惯,减少动物脂肪摄取量,增多植物纤维食品,这样可遂渐减少肝内结石的形成。
④即使胆囊内的结石直径小于1厘米,对于久病或高龄患者,胆囊功能低下者,中药排石有时也不易成功。
⑤如有条件,最好先经现代医学明确诊断,结石的大小,所在部位。对于胆囊炎,胆石症在急性发作时属于急腹症,特别是对重症患者,要请西医大夫配合,对于危重病人,一定要采用中西医结合治疗。
叶氏在临床上用于治疗此病的常用经方有大柴胡汤、大承气汤茵陈蒿汤、栀子豉汤。
1、大柴胡汤
伤寒论》103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈。”《伤寒论》136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤,·····”《伤寒论》165殷实条:“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”《金匮要略》:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”叶氏根据大柴胡汤原文,认为胆囊炎,胆石症出现的烦热呕吐,胁痛便秘等表现,跟大柴胡汤的证候群很相符合,根据方证相应原则,他常用本方治胆囊炎,胆石症中的实证。
案一:陈某,男,32岁,自由职业者
初诊:1952年9月2日。昨日午饭后,突然恶寒高热,右上腹剧痛,恶心呕吐,开始吐出胃内容食物,后为黄绿色胆汁。腹痛时患者呈惊怖颜貌,甚至用自己的手指压自己的舌根,欲促其呕吐。叶先生观其身体强壮,皮肤及眼结膜的黄疸鲜明,面目如装金,便秘,脉弦滑数,舌苔黄腻。叶老据其证,辨为阳明腹实证。拟方:大柴胡汤加芒硝
药物:柴胡一钱,黄芩二钱,枳实二钱,半夏二钱,芍药二钱,生二钱,大枣三钱,生大黄四钱,元明粉四钱。以上8味,水共煎,日分2次服。
另以熊胆4分,1日分两次吞服。时值夏令,嘱多吃西瓜便于利水。
结果:上方服15剂后,大便逐渐通畅,黄疸亦有减轻,一日服中药后泻下稀便,因来不及赶到厕所,便下于搪瓷痰盂内,忽然听到一陈撒石声,便后捡到结石20余粒,大者如黄豆,小者如绿豆,圆形、菱形不等,结石表面呈黄色,剖视内面呈黑褐或灰白色。此后逐次以原方加减,服药两个月,该患者系叶先生同乡,一直保持联系,据称在次以后的4年胆石症未再复发过。
案二 姚某 ,女,50岁,农民
初诊:1953年3月5日,数年来常发右上腹痛,近来发作频繁,经苏州博习医院摄片,证实为胆结石,建议手术胆囊切除。患者经济困难,且害怕手术,每天唉声叹气,犹豫不决,到叶先生处就诊,观其皮肤呈老黄色(深暗黄色),眼结膜呈绿黄色,患者称近两三个月来,右上腹大痛,已发作十多次,甚为痛苦。黄疸在这4年中始终未退,大便干结,五六天解一次,似粪,小便量少。测其体温正常,右上腹有轻度压痛,诊其脉沉弦,舌苔黄且厚。证属肝气郁结,邪滞胆腑。用方:大柴胡汤加味
处方:柴胡二钱,黄芩一钱,枳实二钱,半夏二钱,芍药二钱 ,茵陈三钱,郁金二钱  生大黄二钱,生姜一钱,大枣二钱。另以猪胆汁做成丸药,一日两次,一次三钱。
药后一个月,患者疼痛次数逐渐减少,大便也渐渐通畅,小便量增多。皮肤和眼结膜的黄疸渐变淡。患者自以为病愈而停药,照常劳动。约经三四个月,因吃了油炸花生米,又突然发作,右上腹疼痛、恶寒发热,恶心呕吐、皮肤和眼结膜又出现黄疸,仍以大柴胡汤加黄连山栀子。药物:柴胡二钱,黄芩二钱,枳实二钱, 半夏二钱,芍药二钱,茵陈三钱, 郁金二钱,生大黄三钱 生姜一钱 大枣二钱 黄连一钱,生山栀子二钱,上方服用一个月后,用郁金、姜黄、猪胆汁各等分练密为丸,以春柴胡二钱,芍药三钱,甘草二钱,枳实三钱(一日量),煎汤送服。这样连服三个月,以后两年内未见复发。
从以上两案,可知胆囊炎、胆石症患者的“腹痛”、“发热”、“呕吐”、“便秘”等诸证,大多为大柴胡汤的主证范围,因此运用此方治疗,实是方证相应治病原则的最好体现。他在临床上如见有严重便秘者,可加芒硝。如有严重黄疸者,可加熊胆、猪胆汁、茵陈、栀子等药。在疾病得到控制时,可用四逆散调服,以防复发,如案二。叶老通过对多年用大柴胡汤的经验后得出:方中君药用柴胡用春柴胡为宜。
2、大黄附子
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。叶氏认为“胁下偏痛”、“发热”等证,为胆囊炎胆石症的常见症状。因此,大黄附子汤也能用来治疗胆囊炎,胆结石而腹痛者。
案一:薛某,女,40岁。时见右胁下疼痛,或隐作,或剧痛,经X光造影检查,诊断为胆结石症。常因食油腻食物后右胁下疼痛发作并加剧,大便干结,3~5天一行,苔黄,脉弦。予大黄附子汤,服1贴后即明显减轻,后连续服20帖,完全恢复正常,疼痛消失,上班工作。
按:本案中患者,因胆石症,而引起右胁下疼痛不止,并伴有大便干结,这与大黄附子汤的主治证候群是相符的,故仅用大黄附子汤原方1贴即可见效。叶氏认为:“附子、细辛为兴奋性逐寒镇痛药,对于贫血虚寒性神经疼痛挛痛等有奇效。伍以大黄以疏通肠管,协助附子、细辛之温运疏通,则有相得益彰之效,用于寒凝气滞之腹胁挛痛,而兼大便不下者殊合。”胆囊炎、胆结石之疼痛常因寒凝气滞而致,且腑病“以通为用”,故用大黄疏通之力而辅附子、细辛止痛之效。故本方用于胆囊炎,胆石症之疼痛者其效如响。
3、茵陈蒿
《伤寒论·阳明病篇上》:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。” 《金匮要略·黄疸病篇》:“谷疸,寒热不食,心胸不安,久久发黄,茵陈汤主之。”又云:“黄疸,从湿得之,一身尽发热,面黄肚热,热在里,当下之,宜茵陈蒿汤。”茵陈蒿汤为著名的黄疸病专药,尤其对炎证性黄疸效果颇佳。叶老认为他有清凉,利尿,胆道消炎,清利胆汁作用。现代实验也证明了茵陈茵汤能促进胆汁的分泌,有很好的利胆作用,叶老常用此方合大柴胡汤治疗胆囊炎,胆结石引起的黄疸。
案一:刘某,男,41岁,小学校长
初诊:1953年6月9日,患胆石症五六年,经多方医治,不能根除,后外科医生建议手术摘除,患者踌躇不决,返时路过苏州来叶先生年门诊。观患者形情抑郁,形体消瘦,面色黝黑,体温正常,皮肤为青褐色,眼白(球结膜)呈青绿色,全身皮肤瘙痒落屑。上腹无剧痛,然觉常有闷痛感,有时放射至肩背部。小便呈深褐色。证属阴黄之证兼有瘀血。用方茵陈蒿汤合大柴胡汤。
药物:柴胡二钱,黄芩一钱,芍药二钱,半夏二钱,枳实二钱,茵陈蒿三钱,山栀子二钱,制附子二钱,干姜一钱,当归二钱,仁二钱,大枣地钱(切)。另经郁金姜黄猪胆丸,一日两次,一次三钱,汤丸交互间服。另嘱于大便不行时用大黄一钱,玄明粉三钱,开水泡浸顿服
嘱患者尽量多吃蔬菜水果,保持大便通畅。
结果:患者坚持服中药并同时进行饮食疗法,两个月后来信称:不服泻药(大黄、玄明粉)每天大便自能排去,上腹部闷痛好转,皮肤痛痒渐退,皮肤及眼结膜的黄疸亦有改观。嘱按此法再服3个月,患者执行后,来信说症状已完全消失了。按:黄疸—“证”,有阳黄、阴黄之分。阳黄发病较急,病程较短,色黄如橘子色且鲜明,发热口渴,小便短少且黄赤,舌苔黄,脉数。多热证,实证。治疗多以清热利湿退黄放为主要方法,茵陈蒿汤为代表方。阴黄发病较馒,病程较长,色淡如烟熏且晦暗,口小燕子淡不渴,大便溏泄.舌苔白腻,脉缓。多属寒证、虚证,一般常用《医学心悟》中的茵陈术附汤,然而本案中,患者表现为一派阴黄证候,叶老处以茵陈蒿汤合大柴胡汤,而收到退黄治病的良效,可见叶老用古方并不拘于古代常法。同时,在本案中也体现了叶老的饮食疗法的思想。
4、栀子豉汤
《伤寒论》76条:“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反覆颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之”。77条:“ 发汗,若下之而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之”78条:“伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛,未欲解也,栀子豉汤主之”。叶老认为栀子能解热,消炎,特别对于急性胆道炎引起的黄疸有很良好作用,再配以豆豉此方为解热,解毒,消炎剂。他在《古方临床之运用》主为此方的运用,包括急性胆道炎,卡他性黄疸心中懊憹者。他临床中常用本方治疗胆道炎症,他在本书关于本方的按语中指出:“栀子豉汤,主为胆道清凉、解热、解毒消炎剂,据于经验,凡卡他性黄疸,以本方加茵陈蒿,有非常显著之疗效。”
可惜未能找到这样的验案。

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好医案,叶老主张方证药证的辩证,主张证侯群与方证的对应关系,学习了!

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好案

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学习了,多谢
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