徽省郎溪县中医院(242100) 温兴韬 程泽莉
南京中医药大学(210029) 杨大华
原发表于《南京中医药大学学报》2000年7月第4期
笔者在南京进修期间，有幸随南京中医药大学的黄煌老师侍诊。黄老师学识渊博，特别推崇仲景之学，对经方的认识与运用有诸多独特的地方。临证立方谨严，用药精当，善于化裁运用经方，治疗各种疑难杂病，而获得良好的疗效。笔者因此学到了很多宝贵的经验，大大开阔了眼界及思路，并纠正了以往对中医诸多错误的认识。兹就本人侍诊的切身体会，对黄老师的临证思维特点作一探析。
1、以经方为本，注重加减
黄老师临证用药简练，处方均以经方为本，随证加减，灵活地运用于各种病证。他把仲景经方称之为中医的方根，后世许多名方都是在经方基础上演变而成的，如
芍药汤是在
黄芩汤基础上加减而成，
柴胡疏肝散则脱胎于
四逆散。认为只有把《
伤寒论》《金匮要略》这两本书弄通了，才能在临床上左右逢源，触类旁通。历史上众多名家无不对经方推崇倍至，如成无已说：“仲景之方最为群方之祖。”
朱丹溪说：“仲景诸方实为万世医门之规矩准绳。”
黄老师在经方的具体运用方面，很注重灵活加减。他说经方的结构非常严谨，药味稍变或只是剂量稍变则其主治功效即随之而变，如
桂枝汤，桂枝加桂汤、桂枝加芍药三方仅剂量稍变则主治功效便不同。经方的加减包含着很深的学问，仲景原文中对
小柴胡汤、四逆散、
小青龙汤等方的加减变化作了很详尽的描述，示后人以规矩法则。他认为只有真正掌握经方加减的规律，才能正确运用经方，并能在临床适时地根据具体病症而创制新方，不至于陷于一知半解地套用经方。他说原文中小柴胡汤的加减变化虽多，但柴胡、
甘草始终未减，可知柴胡、甘草是本方的核心，抓住这一特点，才能更进一步掌握该方的加减变化及临床运用。
又如，
桂枝汤或加
黄芪或加
大黄，而无黄芪、大黄同用之方。
白虎汤可加
人参而不配黄芪等。他认为这是经方加减的上乘境界，是深入研究运用经方的关键所在。黄老师临证所作的加减，均是遵照经方的加减法则进行，而不同于一般的某一经方为基础肤浅地加减些时方药物。
2、坚持六经辨证
黄老师认为中医的辨证体系虽多，但对学习运用经方来说，还是六经辨证最为适用。六经辨证最显著的特点就是据证用药，不揣度用药，即所谓“有是证用是药”。经文中多半是对病证的直接描述，几个典型症状的组合便予以某方某药，或据某一症而加或减某药。黄老师临证便是这样见证用药，有的放矢。所以疗效显著。但这种用药是对仲景全文作了深刻领会， 真正从深层次去掌握了仲景的加减法则 。如仲景使用
附子多见脉微细，但四逆散证亦可见此脉，不可因此而用附子。亦不可一见项背强几几便加
葛根。所谓“但见一证便是”不可机械地去理解。再如经文中常提到
心悸，而仲景或用
山栀或用
黄连或用桂枝、
茯苓，都应仔细区别。
黄老师临证特别重视经文中所描述的诸症状，如恶风、汗出、心下痞、少腹不仁、心悸、脐下悸、气上冲胸等。这些症状的出现与否对西医的治疗往往并无甚意义，而对正确应用经方却有着极大的价值，这是决定经方疗效的一个重要因素。如心下痞满，按之痛甚则不论身体虚羸与否皆不宜单用补法。强调要正确理解这些证状含义，并能在临证时准确识别，选方用药才不致误入歧途。
3、明辨方证药证
药证是药物的应用指征，方证是方剂的应用指征。黄老师认为这是中医的科学内核，是组方用药的依据所在，弄清了方证、药证，临证才能有的放矢。他将多年的研究成果编著成书。在《中医十大类方》中，详细阐明了有代表性的十大类共104首中医方剂的方证及临床应用。在《张仲景50味药证》中，对仲景应用较多的50味中药的药证作了较详尽的论述。
黄老师临证很少谈论病机, 不说患者是脾虚、肾虚或气虚、血虚之类。注意的是辩明方证、药证。遣方用药的依据悉本方证、药证。他说仲景使用茯苓，多见于眩悸、口渴、小便不利，使用
白术多见于口渴、小便不利、
眩晕、四肢沉重、疼痛、心下逆满、浮肿等证。而未言脾虚用何药、气虚用何药。强调要从病人的客观指标上对病情进行认识，避免主观臆测与推理。除上述药证外，黄老师使用白术，茯苓多见于淡嫩胖大之舌。
黄芪，人参通常都认作是补气药，而黄老师认为两者的药证有较大的区别，不可混用。黄芪主治汗出而肿，且见形体黄胖，肌肉松软，腹壁软弱无力等证。而人参主治体液不足，多见形体消瘦，腹肌坚紧之人。证见心下痞硬、
呕吐、脉沉迟、烦渴等。临床不可忽视两者的鉴别运用。不能认为某患者是气虚则随便用人参或黄芪。我以往曾有误用人参、黄芪而致病情加重却百思不得其解，随黄老师学习后才明白其中的道理。
他认为金元明清时期，病机学说的发展，虽有积极的一面，但许多地方反而背离了仲景旨义，以致后学更加迷惑，药物的使用失去了应有的法度。这一点清代医家陈修园、徐灵胎等曾颇多论述。
4、倡导体质辨证
古代少数医家已注意到体质辨证，如张景岳说：“当识因人因证之辩，盖人者本也；证者，标也。证随人见，成效所由。故当以人为先，因证次之。”柯韵伯也有类似的论述。
这说明不同的体质是产生证型的物质基础，所以体质为本，证候为标，因此辨体质是第一位的。黄老师经过长期的临床研究，发现了某些药物与特定的体质有着相对应的关系。提出了临床常见的五种体质类型，即“桂枝体质，柴胡体质、
麻黄体质、大黄体质、黄芪体质”。体质的识别、主要是根据患者体型、肤色、脉象、腹证、舌象等比较客观的体证，因时结合患者平时好发的症状来判断。不同体质类型的人具有对不同疾病的易感性和不同的反应状态。所以辨别不同的体质是临床取效的关键所在，为正确选方用药提供了捷径。
如证见体型偏瘦、面色青黄、缺乏光泽、皮肤干燥、肌肉坚紧、舌质坚老暗而有紫点，脉弦细等则属柴胡体质，若并见寒热往来、胁满、口苦等柴胡证则可选用以柴胡为主的方剂。
桂枝体质表现为形体偏瘦、皮肤细嫩、易出汗、心悸等，呈现“文弱书生”样。而麻黄体质为体型略胖、皮肤粗糙、易闭汗、喘、浮肿等。桂枝体质的人易出现桂枝证，宜选用桂枝类方，而不宜选用以麻黄为主的方药。我以往使用麻、桂二方时总是心有余悸，如今掌握了辨别两者的体质特点，临床运用频频得手。
5、重视运用腹诊
《医林误案》 中有一篇题为“四诊不全，诸家名医错辨”。引述《张氏医通》一则医案。一患者
发热呕吐，经误治后出现头面汗出如蒸，喘促不宁，两足逆冷。在场名医或认作阳欲脱亡，欲猛进人参、附子，或认作大实，欲投人参白虎。张石顽查患者心下按之大痛，舌上灰剌如。认为是食慎中宫，不能鼓运。”予以
凉膈散一服而愈。由此可见腹诊亦是中医四诊的重要组成部分，不可偏废。
在仲景原文中，可以看出不少腹诊内容，历代名医亦有阐述，但临床界未能高度重视。 黄老师临证时时注意运用腹诊，他认为胸腹部为“五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。”胸腹部与五脏六腑的关系最为密切。所以通过腹诊能够更直接、更迅速、更客观、更真实地反映脏腑经络、气血津液等方面的病理变化。尤其在诊断和鉴别胸腹部疾病，辨别证候，指导治疗等方面更具有其它诊法所无法替代的作用。如仲景所论述的大
小结胸证、痞证、蓄
血证、胸胁苦满证等，都只有靠腹诊才能做出正确的诊断和鉴别。而且腹诊还具有客观性强，重复性高的特点，可补舌诊、脉诊之不足。
黄老师认为中医腹诊的意义决不是仅仅为了排除急腹症，具有独特的临床价值。既有宏观辨证的意义，而且不少腹证可直接决定选方用药。如伤寒误下：“心下满而硬痛者，此为结胸也，
大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜
半夏泻心汤。”少腹不仁则是
肾气丸证，肚腹松软者属黄芪证。
黄老师临证诊察病证与遣方用药皆一丝不苟，在方证没有弄清楚之前，从不轻易下笔处方用药。他这种严谨的态度，高超的治疗水平及全新的思维方式是我们学习的楷模。
