这是一篇我一年前写的文章,曾投给2012北京经方论坛及南京经方论坛。写在这里与大家一起探讨,欢迎指正。
《
伤寒论》是以外感病为基础论述疾病辨证规律的,因此经方用药简单精炼,有是证用是方,用是药,多小方,虽有如
柴胡桂枝汤等合方,但较少应用。而我们现在面对的患者多是内伤杂病,虽然仍可用伤寒论的辨治规律,但用单方小方的机会并不多。笔者在临床上的体会是对于大量的内伤杂病,多需要合方及加味使用,不仅是阳证的合方,且多阴阳合方,原因是多见阴阳合病。
三阳三阴:伤寒论的大纲是六病:太阳病,阳明病,少阳病,太阴病,少阴病,厥阴病。根据伤寒论原文可以判定各病的主证如下:太阳病:脉浮,头项强痛而恶寒;阳明病,身烦热(不恶寒,反恶热),口干;少阳病,胸胁苦满,口苦咽干;太阴病,口不渴,食后不化,逢凉
腹泻;少阴病,脉微,四逆,畏寒以下半身为主;厥阴病,
消渴,心中疼热,下身畏寒。由上述的主证我们可以发现,如果以中脘穴作为人体中点的话,则三阳病的主证主要集中于上半身,三阴病的主证主要集中于下半身。因此,这些主证完全可以同时出现,导致阴病阳病同时出现,我暂时称此种现象为“阴阳合病”。
病例1:于某,女,25岁,发现
血尿蛋白尿2月。体检中发现尿常规:蛋白++,潜血+++,于北京协和医院诊为慢性肾炎,因未行病理检查,故不能明确具体类型。找中医治疗,用
黄芪地榆等益气凉血止血的中草药一周,反而出现肉眼血尿。来诊时证见:体型瘦长,肤色略黄暗,表情抑郁,咽中不爽快,上火则咽肿痛,易叹息,纳差,大便不畅,口不干,不渴,腰酸痛,脚凉,腰腹膝畏寒,有时头晕,
痛经,脉弦细,腹诊:腹直肌挛急,脐左轻压痛。诊为少阳太阴少阴合病兼有水饮瘀血,予
小柴胡汤合
当归芍药散真武汤合方:柴胡15g
黄芩10g
半夏12g
党参10g炙
甘草6g
川芎6g当归10g
白芍15g
白术15g
茯苓15g
泽泻20g
附子10g生
姜5片
大枣4枚,服用七剂肉眼血尿消失,继续应用2月,尿蛋白消失,潜血+~++,改用凉血祛风药合真武汤,1月后潜血+—,忽然
感冒鼻流清涕,咽痛,
发热,有汗,予柴胡
桂枝汤三剂后,感冒解除,复查尿常规已正常。此后大概半年,因感冒出现一次尿潜血+—,仍服用
柴胡桂枝汤,此后至今已经两年,未再发作。
按:体型瘦长,肤色略黄暗,表情抑郁,咽中不爽快,上火则咽肿痛,易叹息,纳差,大便不畅,脉弦细——少阳小柴胡证;口不干,不渴,腰酸痛,痛经,脉弦细,腹诊:腹直肌挛急,脐左轻压痛——
当归芍药散证;口不干,不渴,脚凉,腰腹膝畏寒,有时头晕——少阴真武汤证。
病例2:高某,女,76岁,乏力,多汗1月。既往:
高血压冠心病史10余年。当时症见:乏力,气短,胸闷,
心悸,多汗,身烦热又恶风,口干舌燥而不渴,双下肢轻度浮肿畏寒,
腰痛,头晕。舌红,苔白略腻而干,脉大,浮取有力,沉取少力。辨为太阳阳明少阴合病兼有水饮。予
木防己汤合真武汤加苡米:防己10g生
石膏45g桂枝10g
西洋参10g附子12g
苍术15g茯苓15g白芍10g
生姜15g苡米20g,七剂后诸症明显改善继予上方调理。
按:乏力,多汗,脉大,浮取有力,沉取少力——
人参证;多汗,身烦热口干舌燥,舌红而干,脉大——石膏证;胸闷,心悸,多汗,恶风——桂枝证;气短,胸闷,心悸,双下肢轻度浮肿,腰痛,舌红,苔白略腻——防己证;以上可以判断木防己汤证。心悸,不渴,双下肢轻度浮肿畏寒,腰痛,头晕。苔白略腻,脉沉取少力——少阴真武汤证。
病例3:高某,女,62岁,下腹不适数年(具体已经记不清)。20年前曾经因为
子宫肌瘤行子宫切除。数年前出现下腹不适,好似欲来月经的感觉。经妇科相应检查无异常。当时症见:体型矮胖,声音洪亮,眉头紧锁,口干苦而不渴,多汗烦热,胸闷心悸,乏力气短,头晕,
咽部异物感,食欲好,眠少,大便干,小便频,脾气急躁易怒。下腹畏寒不适,遇凉加重。脉寸大尺小,左关脉弦。腹诊:心下硬满压痛,肋下抵抗明显,脐周无压痛,下腹腹皮凉,绵软无压痛,辨为少阳阳明少阴合病。予大柴胡合真武汤加石膏党参
龙骨牡蛎:柴胡15g黄芩10g姜半夏15g
枳壳10g白芍10g
大黄3g苍术15g茯苓15g炮附子12g党参15g生石膏40g生龙骨20g生牡蛎20g生姜8片大枣4枚,下腹不适七剂即愈,余症亦减。
按:体型矮胖,声音洪亮,眉头紧锁,口苦,胸闷,咽部异物感,食欲好,眠少,大便干,脾气急躁易怒,左关脉弦,腹诊:心下硬满压痛,肋下抵抗明显——大柴胡证;不渴,心悸,头晕,小便频,下腹畏寒不适,遇凉加重。脉尺小,腹诊:下腹腹皮凉,绵软无压痛——真武汤证;口干,烦热——石膏证;多汗乏力——人参证;眠差——加龙骨牡蛎。
总结:以前看《千金方》及《外台秘要》,发现里面多有寒热并投,用药混杂而无章法,实在无法理解和应用。通过伤寒论的学习及临床的深入,理解了其中的奥秘——临床的复杂性决定了用药的复杂性。但是复杂不等于没有章法,而是有细密的规律在其中,伤寒论是把这个复杂的规律通过简单的方式拆解开来供我们学习,而在现实当中我们还要把它组合还原。