吴鞠通作为继叶天士以后的又一位名留青史的温病大家,其“三焦辨证”是我们每一个学中医的后学者必须学习和掌握的,他的《温病条辨》也作为经典著作,要求每个“学经典、做临床”的中医必须研读。
《温病条辨》名遍大江南北,令温病学说得以发展、定型。世人无不知“桑菊”、“银翘”。以至“古方不能治今病”、“南人无
伤寒”、“伤寒方不能治温病”、“学伤寒但守其法而不泥其方”等论调,甚嚣尘上。温病、伤寒两种学说似乎势如水火。
吴氏生于公元1758年6月(清乾隆23年),卒于公元1836年2月(清道光16年),享年79岁。这位一代名医除了给后人留下了一本《温病条辨》以外,还留下了一本《吴鞠通医案》。《吴鞠通医案》分“温病”、“伤寒”、“杂病”、“妇科”、“儿科”等,共四卷,此书集中了吴氏毕生精力之荟萃。论知名度《吴鞠通医案》可能远不如《温病条辨》,吴氏温病以外之临床风格,鲜被人关注。
黄仕沛老师曾经对此书中所涉经方进行了粗略统计,书中所用不下四十多方。诚如《温病条辨?朱彬序》曰:“余来京师,获交吴子鞠通,见其治疾,一以仲景为依归,而变化因心,不拘常格,往往神明于法之外,而究不离乎之中,非有得于仲景之深者不能。”
黄师曾录书中数案试自赏析之,并写成《<吴鞠通医案>经方医案(选)赏析》收录于《黄仕沛经方亦步亦趋录》中供同好参考。
尝观《吴鞠通医案》吴氏运用经方,法度严谨、尤重方证、药简力宏,绝非承袭叶氏淡薄轻灵风格。为何吴氏这两本书中的临床风格会判若两人?难道吴鞠通“但觉今是而昨非”,早年使用经方,晚年转而研究温病,最终创立了三焦辨证?
试看下面两则医案:
(1)
桂枝汤案(录自《吴鞠通医案?暑温门》)
鞠通自医,丁己六月十三日,时年四十岁。
先暑后风,大汗如雨,恶寒不可解,先服
桂枝汤一帖,为君之桂枝用二两,尽剂毫无效验。次日用桂枝八两,服半剂愈。
按:桂枝汤为群方之魁,吴氏于《温病条辨》中列为第一方。吴氏自医,有是证用是方,方证对应,并没有因循“先夏至日为病温,后下至日为病暑”,而拘于病名用药。所以曹颖甫门人
姜佐景叹曰:“桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方,又岂惟治冬日北地之伤寒而已哉。”曹氏也说:“桂枝汤方独于夏令为宜也。”曹氏《经方实验录》中录桂枝汤案六例,其中三例是暑天用的。广东经方名家陈伯坛治两广总督谭钟麟暑天恶寒厚衣,
发热汗出,月余不愈,陈伯坛以一剂桂枝汤用九钱桂枝。次日痊愈,自始陈伯坛“陈一剂”之名满羊城。
见现今时医,每以温病派自称,终身未用过桂枝,必是一个“燥”字横在胸中,临床虽见桂枝汤证,亦视而不见。何以吴鞠通却无门户之见?
(2)
麻黄附子甘草汤案(录自《吴鞠通医案?肿胀门》)
甲寅二月初四日,陈,三十二岁,太阴所至,发为(月真)胀者,脾主散津,脾病不能散津,土曰敦阜,斯(月真)胀矣。厥阴所至,发为(月真)胀者,肝主疏泄,肝病不能疏泄,木穿土位,亦(月真)胀矣。此症起于肝经郁勃,从头面肿起,腹固胀大,的系蛊胀,而非
水肿。何以知之?满腹青筋暴起如虫纹,并非本身筋骨之筋,故知之。治法以行太阳之阳、泄厥阴之阴为要。医者误用八味丸,反摄少阴之阴,又重加
牡蛎涩阴恋阴,使阳不得行,而阴凝日甚,六脉沉弦而细,耳无所闻,目无所见,口中血块累累续出,经所谓血脉凝泣者是也。势太危急,不敢骤然用药,思至阳而极灵者,莫如龙,非龙不足以行水,而开介属之翕,惟
鲤鱼三十六鳞能化龙,孙真人曾用之矣。但孙真人千金原方去鳞甲用醋煮,兹改用活鲤鱼大者一尾,得六斤,不去鳞甲,不破肚,加葱一斤,姜一斤,水煮熟透,加醋一斤,任服之。服鲤鱼汤一昼夜,耳闻如旧,目视如旧,口中血块全无,神清气爽,但肿胀未消。
初五日,经谓病始于下,而盛于上者,先治其下,后治其上;病始于上而盛于下者,先治其上,后治其下。此症始于上肿,当发其汗,与《金匮要略》麻黄附子甘草汤。
麻黄(去节)二两,熟附子一两六钱,
炙甘草一两二钱,煮成五饭碗,先服半碗,得汗止后服,不汗再服,以得汗为度。
此方甫立,未书分量,陈颂箒先生一见,云:“断然无效”。予曰:“此方在先生用诚然不效,予用或可效耳。”王先生名谟,忘其字,云:“吾甚不解,同一方也,药止三味,并无增减,何以为吴用则利,陈用则否?岂无知之草木,独听吾兄使令哉?”余曰:“盖有故也。陈先生之性情忠厚,其胆最小,伊恐麻黄发阳,必用八分,附子护阳,用至一钱,以监麻黄,又恐麻黄、附子皆慓悍药也,甘草平,遂用一钱二分,又监制麻黄、附子,服一帖无汗,改用八味丸矣。八味阴柔药多,乃敢大用,如何能效?”陈荫山先生入室内,取二十八日陈颂箒所用原方,分量一毫不差。在坐六、七人皆哗然,笑曰:“何吴先生之神也?”余曰:“余常与颂箒先生一同医病,故知之深矣。”于是麻黄去净节用二两,附子大者一枚,得一两六钱,少麻黄四钱,让麻黄出头,甘草用一两二钱,又少附子四钱,让麻黄、附子出头,甘草但坐镇中州而已。众见分量,又大哗曰:“麻黄可如是用乎?”颂箒先生云:“不妨,如有过差,吾敢保。”众云:“君用八分,未敢足钱,反敢保二两之多乎?”颂箒云:“吾在菊溪先生处治产后郁冒,用
当归二钱,吴兄痛责,谓当归血中气药,最能窜阳,产后阴虚阳越,例在禁条,岂可用乎?夫麻黄之去当归,奚啻十百,吾用当归,伊责之甚,岂伊用麻黄又如是之多,竟无定见乎?”余曰:“人之所以畏麻黄如虎者,为其能大汗
亡阳也。未有汗不出而阳亡于内者,汤虽多,但服一杯或半杯,得汗即止,不汗再服,不可使汗淋漓,何畏其亡阳哉?但此症闭锢已久,阴霾太重,虽尽剂未必有汗,余明日再来发汗。”病家始敢买药,而仙芝堂药铺竟不卖,谓钱字想是先生误写两字。主人亲自去买,方得药。服尽剂,竟无汗。
初六日,众见汗不出,佥谓汗不出者死,此症不可为矣。予曰:“不然,若竟系死症,鲤鱼汤不见效矣。”余化裁仲景先师桂枝汤,用粥发胃家汗法,竟用原方分量一剂,再备用一帖,又用活鲤鱼一尾,得四斤,煮如前法。服
麻黄汤一饭碗,即接服鲤鱼汤一碗,汗至眉上;又一次,汗至上眼皮;又一次,汗至眼下皮;又一次,汗至鼻;又一次,汗至上唇。大约每一次汗出寸许。二帖倶服完,鲤鱼汤一锅,合一昼夜亦服尽。汗至伏
兔而已,未过膝也。脐以上肿倶消,腹仍大。
初七日,经谓汗出不至足者死,此症未全活。虽腰以上肿消,而腹仍大,腰以下,其肿如故。因用腰以下肿当利小便例,与
五苓散,服至二十一日,共十五天,不效,病亦不增不减。陈荫山云:“先生前用麻黄,其效如神,兹小便涓滴不下,奈何?祈转方。”余曰:“病之所以不效者,药不精良耳。今日先生去求好
肉桂,若仍系前所用之桂,明天予不能立方,方固无可转也。”
二十二日,陈荫山购得新鲜紫油安边青花桂一枝,重八钱,乞余视之。予曰:“得此桂,必有小便,但恐脱耳。”膀胱者,州都之官,气化则能出焉。气虚亦不能化,于是五苓散二两,加桂四钱,顶高辽参三钱。服之尽剂。病者所睡是棕床,余嘱其备大盆二、三枚,置之床下,溺完被湿不可动,俟明日予亲视挪床。其溺自子正始通,至卯正方完,共得溺三大盆有半。予辰正至其家,视其周身如空布袋,又如腐皮,于是用调理脾胃,百日全愈。
按:吴氏此案实在太妙!妙在鞠通谨守仲景法度,又活用仲景方。《伤寒论》302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,发微汗。以二三日无里 证,故微发汗也。”此方原为少阴病有表证而设,故以麻黄解表“发微汗”,以附子甘草温阳,所谓“无里证”是无
四逆汤之“下利清谷不止”等里证。而麻附甘草汤实含甘草麻黄汤。甘草麻黄汤原为治水之剂。《金匮要略?水气病》曰:“里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”《千金要方?卷二十一》:“诸皮中浮水攻面目,身体从腰以上肿,皆经此汤发(甘草麻黄汤),悉愈。”可见吴氏活用麻附甘草汤,变温阳解表之剂为温阳治水之剂。
看过上面两则医案,大家是否能够领略到吴鞠通如经方大家一般的用药风格?请大家注意,第1例是吴氏40岁时的自医案,第2例是甲寅二月初四日,即1794年,当时吴氏36岁。根据史料,此时正是吴鞠通编纂《温病条辨》的时候。
根据《温病条辨》吴鞠通的自序,他19岁丧父后,“慨然弃举子业专事方术”。4年后丧子,又过了3年,在“检校《四库全书》”时,得明季吴又可《
温疫论》。于是“进与病谋,退与心谋,十阅春秋,然后有得,然未敢轻治一人”。乾隆五十八年癸丑(公元1793年),吴鞠通35岁时,北京温疫大流行,死者不可胜数。他看到一般医家沿用治疗伤寒的方法来治疗温病,常常招致失败,很痛心,他说:“生民何辜,不死于病,而死于医,是有医不若无医也,学医不精,不若不学医也。”于是他在诸友敦促下,决心走匡医救世之路,不到一月内,他治疗“大抵已成坏病而存活的就有数十人之多。
(请注意!次年,1794年,吴氏36岁,就是上面所引用的吴鞠通用麻黄附子甘草汤治疗水肿的那一年。)
继而,他通过几年的临床实践,和“采辑历代名贤著述,去其驳杂,取其精微”并创立“三焦辨证”作为温病的辨证方法,于是他决心写一部温病专著,以“济病者之苦,医医士之病。”然而“未敢轻易落笔”。
嘉庆三年戊午(公元1798年,吴鞠通40岁,也就是桂枝汤案的同一年),他的同乡汪瑟庵(即汪廷珍,淮安人,历经嘉庆、道光两朝官至礼部尚书)先生对他说:明年己未年,属湿土主运,可能造成温疫流行,望你速成《温病条辨》一书,以“益于民生”。他苦心孤诣,历十数年,(吴氏55岁的时候),终于写成《温病条辨》并刊行。
从上述情况分析,吴氏上述两则重用经方的医案是他40岁左右,而他创立“三焦辨证”,决心和动手编纂《温病条辨》也是同一时期。那么吴鞠通两书临床风格迥异,因为他“但觉今是而非”,而改变了风格的可能性并不大。
《吴鞠通医案》是后人根据他由乾隆五十九年甲寅(公元1794年)迄于道光十三年癸已(公元1833年)40年的医案整理而成。此书为后人整理,跨度40年,其用药风格真实性应该是相当高的。《吴鞠通医案》中所用的方包括:桂枝、麻黄、
柴胡、四逆、泻心、白虎、承气类方以及小方如
泽泻汤、甘桔汤、
半夏秫米汤,杂方如
乌梅丸、栝蒌
薤白半夏汤、
枳实薤
白桂枝汤、木
防已汤、
旋覆花汤……俨然另一《经方实验录》。
那么吴鞠通为什么要写下这本与自己用药风格迥异的《温病条辨》呢?
《温病条辨》是吴鞠通按照《临证指南医案》中叶天士的用药,归纳并拟定方证、方名而编成的。吴氏并非叶天士的亲炙弟子,他按《临证指南医案》归纳出来的方证,是否能反应叶氏风格呢?他就没有可能是如徐灵胎所说:“窥附其门墙,盗取其余论者,事事相反”?
其实《临证指南医案》只是叶氏日常临床医案记录的一部流水账式的记录,徐灵胎批叶案时就提出了这点。而且此书并非出自叶氏之手,只是后人编辑成书。吴氏这么一位私淑叶天士的医家,根据这样一本流水账式的记录,根据叶天士一人一时一案,归纳出温病学派的经典《温病条辨》的一系列方证,未免使人产生种种质疑。
很多医家都认为,伤寒、温病的区别在卫分、表分,温病后期是离不开伤寒方的。翻开《温病条辨》我们也不难发现白虎、承气、四逆、理中、半夏
泻心汤、五苓散、
栀子豉汤诸方的身影。作为《温病条辨》蓝本的《临证指南医案》中,使用经方的医案何尝不是比比皆是?那么吴氏的《温病条辨》在伤寒之外另立一个理论体系,其临床意义到底是不是如后世认为的那么大呢?
就算伤寒、温病的区别在卫分、表分,卫分、表分就没有辛温解表的机会吗?《温病条辨》为何开篇第一方就是桂枝汤?上面所讲的鞠通自医案,先暑后风,就出自《吴鞠通医案?暑温门》。鞠通自医,为何不用他《温病条辨》上焦篇的
银翘散、桑菊饮呢?
而且,大家还需注意的是,吴鞠通虽是19岁丧父以后开始自学中医,但一直到35岁才决心走匡医救世之路,正式行医。他40岁开始写《温病条辨》,他创立“三焦辨证”也是40岁上下,此书最终在他55岁正式刊行。他“进与病谋,退与心谋,十阅春秋”,其理论水平毋庸置疑。但是对于一个真正走上临床没几年的医生,我不能不产生这样的疑问:他那个时候到底有多少临床经验呢,他运用叶氏的方,有多少心得呢?如此而言,吴氏就大有闭门造车之嫌了。
《温病条辨》诸方其药剂量是吴氏根据《临证指南医案》中为数不多的有用药剂量医案归纳出来的,似乎承袭了叶氏淡薄轻灵风格。《温病条辨》中
木防己汤用
石膏六钱,但《吴鞠通医案》中,吴氏并非如此用药,他用木防己汤,石膏每每用至四两、六两、八两、一斤,如《痰饮门?赵案》吴氏谓:“石膏少用万不见效”,此案“前后共用石膏百斤之多”,这是否是吴氏为写书而写书的又一证据?
更应注意的是,吴氏的《温病条辨》自序,并未见一字谈及叶天士,而在《温病条辨》的自注中,谈及叶氏的也只有以下四处:
原病篇?上焦篇
属性:本论详加考核,准古酌今,细立治法,除伤寒宗仲景法外,俾四时杂感,朗若列眉;未始非叔和有以肇其端,东垣、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议,而瑭得以善其后也。
银翘散的方论:合而论之,经谓“冬不藏精,春必温病”又谓“藏于精者,春不病温”又谓“病温虚甚死”,可见病温者,精气先虚。此方之妙,预护其虚,纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能,用之得法,自然奏效,此叶氏立法,所以迥出诸家也。
解产难?产后当究奇经论
属性:产后虚在八脉,孙真人创论于前,叶天士畅明于后,妇科所当首识者也。盖八脉丽于肝肾,如树木之有本也;阴阳交媾,胎前产后,生生化化,全赖乎此。古语云∶医道通乎仙道者,此其大门也。
解儿难?
泻白散不可妄用论
属性:钱氏制泻白散,方用桑
白皮、
地骨皮、甘草、
粳米,治肺火皮肤蒸热,日晡尤甚,喘咳气急,面肿热郁肺逆等证。历来注此方者,只言其功,不知其弊,如李时珍以为泻肺诸方之准绳,虽明如王晋三、叶天士,犹率意用之。愚按此方治热病后与小儿痘后,外感已尽真气不得归元,
咳嗽上气,身虚热者,甚良;若兼一毫外感,即不可用。
《温病条辨》中70%-80%的方证源于叶氏,加减木防己汤,
三仁汤、
沙参麦冬汤、加减复脉汤等等诸方,均可在《临证指南医案》找到原型,为何他的书中并未提及源于叶氏?而且,吴氏在“卫气营血辨证”的基础上又另立“三焦辨证”,这未免使人不能不感到匪夷所思。
正如岭南伤寒四大金刚易巨荪所说“温病条辨陋书也”,虽然语似尖刻,但是当年吴鞠通写《温病条辨》“为写书而写书”是极有可能的。