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经方读书社:问渠哪得清如许,为有源头活水来——读《半日临证半日读书》札记

问渠哪得清如许  为有源头活水来
 ——读《半日临证半日读书》札记

喜读邢斌医师新著《半日临证半日读书》,如品茗茶,内蕴精华,回味悠长。此书可谓近年有些浮躁的中医著述中,少有的沉潜、厚重、明润之作。于书中流连忘返,犹如读金庸的武侠小说,时而峰回路转、柳暗花明,如“跳出思维定势?颈椎病医案”;时而惊心动魄,但有惊无险,如“重剂半夏宁神奇?不寐医案三则与平陈宁神汤介绍”与“活用桂枝,重用全蝎?腰椎间盘突出症医案”;时而忍俊不禁,也自出机杼,如“脏腑所属与确定病位之笑症医案”;时而振聋发聩,如“为什么要读《名老中医之路》”。尤为称道的是此书的体例,半为医案,半为医论医话与读书心得感悟,正契合“半日临证半日读书”之旨,让人不禁联想起另外两位著名中医师及著作:何绍奇先生之《读书析疑与临证得失》与余国俊先生之《中医师承实录》。
(一)半日临证、半日读书是一种境界

“半日临证半日读书”是本书书名,亦是本书成编的前提。“问渠哪得清如许,为有源头活水来”。半日临证、半日读书,就像中医所讲的“阴阳”,是中医理论与临床实践紧密相连的两个环节,相互促进,互为基础,互为源头活水,交相资灌,生生不息。缺少任何一个环节,临证与读书之路都容易陷入片面、闭门造车,甚至枯竭。
半日临证、半日读书是一种中医特色的境界,是千百年来历代有为中医师自我学习与提升的生存方式,也是现在每个珍惜热爱中医者都想要达到的,而今却愈发难以实现。半日临证、半日读书是一种恬然内敛的心态。半日临证,宜动中求静,则能在多变的环境与症状下,澄澈空明,洞见病机。半日读书,宜静中求动,则能在寂寥的古籍堆里,沉潜深入,有所质疑与自由思索。半日临证、半日读书是每一个中医行者与中医思想者的理想,正如作者在书中序言所述“我的理想是做自己喜欢的事,是半天临证,半天读书”,“我终于实现了自己的理想,我的新书就叫半日临证,半日读书吧”。半日临证,半日读书同时也是一盏引路的明灯。当今中医界之所以出现种种乱象,重要原因之一就是缺乏真正意义上的新一辈榜样与指引者。而仅仅依靠日渐减少、高不可攀的国医大师,对于普通民众与中医学子又显苍白脱节。而此书中隐含诸多线索,可谓一部青年中医成才史,可看出作者读书、临证成长探索的历程,有心的中医学子沿着这条可望可及的路径一直走下去,当有所得。事实上书中也介绍,作者即是受一位可望可及的中医引路人影响——何绍奇先生。作者也深怀希冀“我想告诉我的学生们,希望你们永远都保持年轻的心态,坚持理想。我相信,在这越来越开放的社会里,你们的理想一定会较快实现!”
有志者,事竟成。此书是作者实现志向的一小步:“现代医家当有更高的目标,应当独立思考,中西汇通,努力建设中医学的新体系”。若更多的中医学者都迈开这样一小步,则是整个中医界前进的一大步。
(二)博汲医源,勤求古训

本书上篇“与病谋”为医案,相当于作者在博汲医源、勤求古训基础上的临证实验录,认真总结了作者研读的各家医著经验,并付诸临床实践,形成了自己的独到经验与特色,毫无保留的和盘托出,知无不言言无不尽。很多经验反复验证、屡用屡效,仔细研读学习这部分,无疑是站在巨人们的肩膀上,对于提升临床水平有事半功倍的效果。

研读本书上篇“与病谋”,有如下几点特色。
其一,擅用成方,创立新方。作者擅用成方,既包括常见的处方如血府逐瘀汤,也包括生僻的处方如苏叶黄连汤,既包括近代以前的经方如小青龙汤、半夏泻心汤、桂枝甘草汤,时方如补中益气汤、香砂六君汤,也包括当代明医新近创立的处方如五子涤痰汤、丹络蒌薤汤、柴胆牡蛎汤。其中,血府逐瘀汤的运用可谓娴熟巧妙,运用经验切实可靠:血府逐瘀汤最主要的表现是心理问题(瞀闷、急躁)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼),其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。女性患者面色是更为重要的体征,多面色不华,且多有黄褐斑;若有月经有关的症状,则运用血府逐瘀汤的把握更大。血府逐瘀汤的指征中舌脉并不重要,且未必典型。有了这些经验,运用血府逐瘀汤则可有的放矢。
尤为可贵的是,作者基于读书临证经验,自创切实可行的新方如治疗咽燥咳嗽玄参利咽汤(玄参、僵蚕蝉衣、生甘草、桔梗薄荷木蝴蝶,其中玄参常用30~90g),治疗燥痰咳嗽以玄参润痰汤(玄参、天麦冬、生熟地、南北沙参当归、桔梗、甘草),治疗痰湿内蕴的不寐以平陈宁神汤(二陈汤合平胃散菖蒲远志,其中半夏30~60g,甚则80、100g,茯苓90~100g,苍术30~60g)。新方之后,皆有作者学生以新方取效的医案,以为实践之助。
其二,配伍之奥,方药之妙,剂量之秘。作者配伍方面的经验,首先包括方剂之间的配伍(即合方、大复方),如“过犹不及?小儿哮喘医案”以小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤三方加减化裁、“胃脘痛”以乌头赤石脂丸与香砂六君丸合用。其次是药物之间的配伍,如“桑菊银翘与附子细辛同剂治疗感冒医案”寒温并用。还包括剂量之间的配伍,如大剂量配伍“方证相对,小方起沉疴?生脉散治疗虚劳自汗医案”,药物剂量皆重;大剂量与小剂量配伍比比皆是,如“不寐治疗的法外法?不寐医案”大剂量茯苓枣仁与小剂量其他药物相配;小剂量配伍如“没有一味安神药的安神高效方?不寐医案四则”血府逐瘀汤原方剂量皆轻,而“小方大方,不可拘泥?苏叶黄连汤”中苏叶、黄连的剂量可谓轻如鸿羽,处方简若无方。少数几味大剂量药物与其他小剂量药物相配伍,数量多而有亮点,是作者临证的特色之一,颇有傅青主、陈士铎处方之遗风。
方药之妙,主要体现在作者对一些方剂、药物独到经验,特别是大剂量运用者。作者医案多集中于外感呼吸系疾病、失眠、痹症、痞症、胸痹、妇科病等。基于此,用方经验亦有章可循:外感呼吸系疾病在辨证的基础上可选用小青龙汤、苏子降气法、玄参利咽汤、玄参润痰汤、和解清化方、半夏厚朴汤等;失眠之痰湿者选用平陈宁神汤、血瘀者选用血府逐瘀汤等。而且很多处方都是借用当代明医的经验,并有所化裁如五子涤痰汤,丹络蒌薤汤等。药物经验则首推大剂量用药如茯苓、半夏、苍术、黄芪葛根、枣仁、全蝎等药物。笔者与邢斌医师较熟悉,但第一次见到他运用如此剂量药物时,颇有些目瞪口呆,没想到外表温润的邢斌医师,下药竟如此“暴力”,直到见到疗效方才信服。可谓“菩萨心肠,霹雳手段”。此书中详述了作者大剂量用药的源流与经历,如大剂量运用酸枣仁,先学自刘惠民,再学自仝小林。大剂量运用全蝎则辗转得自宁波老中医、余冠吾、李士懋、郭永来等人。而大剂量运用半夏、茯苓、苍术、黄芪、葛根等,或出自其自身临床经验。至于大剂量运用鸡血藤、淮小麦等,药物平和无虞,在此不赘。

其三,圆通活泼,重在“杂”“变”“新”。笔者在接触邢斌医师临证的过程中,最大的感受是处方圆通活泼、灵活多变,总会有让人眼前一亮、学习和反思的地方。但又不越规矩,思路清晰。可谓“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方”。
所谓“杂”,主要体现在作者所谓杂合以治的“混沌汤”(即大复方,病机丛杂,合数方为一方而融贯之),融各家各法与一炉。而且作者也在书中直言对良医的要求:“良医本身是一个杂家,见多识广,博采众长,又善于思考,拥有开放的心态,善于反思,知错能改”。其次,作者之“杂”还体现在对各类方剂(经方、时方、自创方)、各类药物、各类治法(内治、外治、熏洗、点舌)的灵活运用上。如经方的运用“高血压不忌麻黄?大青龙汤治疗高血压病医案”,“经典的活注脚?桂枝甘草汤治疗心悸医案”,简洁明了,直截了当。而对补中益气汤、血府逐瘀汤等时方的运用,亦是洒脱。
所谓“变”与“新”,是一而二,二而一的,因新出变,由变致新。作者治疗的疾病,如外感呼吸系疾病、颈椎病、不寐、痹症、胸痹等,每一疾病皆有常法,有变法。如痹症就有五子涤痰汤、桂枝加葛根汤二仙汤合方、补中益气汤与新加汤合方等法。此外,“高血压不忌麻黄?大青龙汤治疗高血压病医案”,以新的视角治疗高血压,颇具新意。而“不可囿于效不更方,蛮治到底?复发性口腔溃疡医案”与“半日遇三位汗症患者,同病异治”,集中体现了作者的处方思路“多变”。“桑菊银翘与附子细辛同剂治疗感冒医案”之以药汁熏蒸头目与“学用邓老点舌法”,则体现了其治法的“求新”。
(三)独立自由的中医思想者

邢斌医师是一位令人称道的独立自由的中医思想者,他的一些细节令人难忘:独立思考,自由思想,敢于怀疑,是作者一以贯之的精神;读古书,求真意,求原意,求其用,是作者始终恪守的原则。下篇“与心谋”,正是这些细节的集中展现。小处可见大,细节有时候决定成败。当今中医继承与发展所面临的种种问题与危机,很多时候是由于缺乏这些“表面看来琐碎末端的细节”引发,这就需要我们培养这些原则与精神。

“与心谋”大致可分为医论,如关于中医继承与发展的“我理想中的中医诊疗模式”“循证医学时代中医学如何发展”;中医学习方法,如“心灵的沟通——怎样读古代医家的著述”,“为什么要读《名老中医之路》”;对古代医家或其医论的点评总结,如“缪希雍升降学说探析与体悟”“苛评叶天士”;读书心得与读书笔记,如“读《徐彦成医话》札记”,“这样的发掘才有一定深度——读《临证本草》感言”;还有医论医话、诊疗或用药用方心得,如“脉诊管见点滴”,“附子最有用亦最难用”,“我用血府逐瘀汤”;此外还有作者日常随笔。

“为什么要读《名老中医之路》”即是由细节求真求实的集中体现。《名老中医之路》各位老中医,确有一些经验相近,导致读者走马观花,挂一漏万。但邢斌医师从独特的细节入手,读出了新意和实情:通过《名老中医之路》获取读书的门径,进一步搜求老中医推荐的好书佳作;学习总结名老中医的临床经验;涉及20世纪中医发展史,20世纪中医各家学说,20世纪中医发展的历史故事与奇闻异事。更令人赞叹的是其质疑精神,他对丁甘仁的套方“卓有显效”质疑,推理出丁甘仁治疗“某些传染病有不足之处,在麻黄、附子的运用上也有缺陷”。诚然,人无完人。与完美的丁甘仁相比,存在不足的丁甘仁反而更令人信服和接受。正如作者所述,这样“才能扬长避短,才可能超出老师”。
(四)外一篇:三人三书相较,相映成趣

邢斌医师之《半日临证半日读书》、何绍奇之《读书析疑与临证得失》与余国俊之《中医师承实录》。三人三书相较,相映成趣。

何绍奇与邢斌,都是学者型的中医医师:何偏于古(擅作古诗),医话也偏于古代(清代之前),却又接受当代中医研究生教育,并远赴英国及香港(讲英文);邢偏于今(关注当今中医、教育、社会现状及思想动态),医话偏重于近代(民国之后),拒绝英语、计算机及升学升职等考试,并毅然辞去教师公职,做自由的中医思想者。有意思的是,他们都对各家学说深有研究。邢斌的榜样是何绍奇,并在书中多处谈及何绍奇的影响,并有专文“读《读书析疑与临证得失》杂感”。合读二人书籍,可一窥古今。

余国俊与邢斌,都是临床高手,一偏于师承(陈鼎三,江尔逊),一偏于研求医籍。余著《中医师承实录》,医案完整覆盖各系统疾病,皆有可圈可点之处,先出一则医案,然后问答体辨证论治,再问答体思辨解惑,推及理论,旁及其他,医论医话隐藏于其中。其医案论述详尽,但数量有限,且诊次简略,最多达三诊;邢著《半日临证半日读书》医案上篇医案的题目隽永,更能画龙点睛,先出医案,然后按语,详为剖析,医案数量多,诊疗过程完善,多达七八诊次,且某一病种涉及多个证型。下篇另立医论医话,题材广泛。邢斌医师曾从余著中获得教益,并有发挥补充。


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以前听过这几本书,一直未曾认真看过,闻君一言,看来该买来看看了。

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澄澈空明启迪有加

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还有郭永来的《杏林集叶》也是一本不错的书,写的很实在,值得推荐。

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半月前买了一本,现在读的差不多了,书中医案只讲脉症,不论辩证,然后下药。
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