三、少阳病及其兼夹病证治按评
1.少阳气郁案(加味
四逆散证)
案5 程男, 6岁。1983年1 月26日诊。
低热五月,体温37.5℃-38.5℃,夜间为髙。四末不温,纳少便干,眠中寝汗,脉弦细,苔浮腻。西医理化检查无阳性发现。证属气机不舒,邪热内郁,治以四逆散。处方:柴胡3 g,
枳壳6 g,清甘草3 g,
赤芍、青蒿、
地骨皮各9 g,陈皮3 g,茯苓9 g,生姜2片,
红枣3枚,5剂。
药后夜热渐降,复诊时体温37.2℃。再予
银柴胡、地骨皮、青蒿、白薇、石斛、甘草等5剂,半年发热,迅即获安。
2.少阳募原湿热案(
达原饮合
三仁汤证)
案6 乔女,9岁。1984年4月14日诊。
反复发热,迁延不愈,已有半年。上
周热度又起,近日在38℃?39℃之间。痰咳咽红,面?头昏,纳少作恶,尿黄混浊,
腹痛欲便,一天数次,两脉濡细,舌苔白厚腻浊。湿热久伏,夹有秽浊,治拟清化湿浊,涤秽和中。药用:
槟榔6 g,
川朴3 g,
草果仁4.5 g,
条芩9 g,杏仁6 g,
白蔻仁(后下)3 g, 苡仁12 g,藿佩各、
连翘、
赤苓各9 g,
碧玉散(包)12g,3剂。
药后其热即退,大便调和,咳减纳开,舌苔薄腻。续用清热利湿剂而安。
原按:蒿芩
清胆汤和达原饮,亦属和解祛邪之良剂。
蒿芩清胆汤适于小儿寒热往来,或午后阵热,
脘痞纳呆,
呕吐恶心,便通尿黄,脉弦滑缓,舌边尖红而苔白腻者。达原饮则主于湿热秽浊之深藏蕴结,往往久热不退,发则阵作寒热,口气臭浊,呕恶时见,胸脘不舒,舌苔白腻有如积粉。在寒热往来,或阵发高热,其症属湿热羁恋者,若已投柴胡或清热利湿又现反复,仍可选用两方。临证之际,灵活加减,运用得当,退热甚速。
3.少阳里急案(柴胡建中汤证)
案7 李男,7岁。1974年8月22日诊。
患儿因脘腹疼痛,久治无效,后服小建中汤,其痛始解。然近日低热阵发,脘腹又见作痛,出汗较多,纳少作恶,脉细带弦,舌苔薄白。原属土虚里寒,今又热结少阳。故拟小建中小柴胡合方以温建中土,外达枢机。处方:桂枝2.4 g,白芍9g,生姜3片,红枣3枚,清甘草2.4g,
饴糖(冲)30g,
党参、柴胡、条芩各4.5 g,
半贝丸(包)9g,4剂。
药后再诊:低热已平,腹痛大减,原法既效,仍予前方,7剂。药后诸症均愈,随访未见复发。
原按:气机之条达通畅是人体维持正常生理的条件之一。若有外邪侵犯,在产生种种病变的同时,亦必阻滞气机;因此,疏解达邪在治疗不少外感病中是一个基本治则。尤在伏邪潜藏的情况下,只有逐步疏松透达,转动气机,才能使邪外解。吴又可达原饮之类用槟、朴以疏达气机,即是此理。同样的,少阳枢机不利时亦可见;仲景柴胡诸方及后世温胆、清胆之属,亦为疏通气机而和解泄邪。本例则是另一情况,因患儿久久腹痛里急,曾投小建中汤而得初安,其后腹痛又作,伴有低热作恶,脉弦,从气机动静分析,乃太阴寒邪势欲外解,而少阳枢机阻结不利。故宗经旨:“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中痛,先与小建中汤;不差者,
小柴胡汤主之”(《伤寒论》102条),即予小建中小柴胡合方,一以温里散寒,一以和解少阳,使寒邪随气机之条达而疏泄外解,其症自愈。
4.少阳病兼太阳案(
柴胡桂枝汤证)
案8 朱男,18岁。1977年3月1日诊。
发热五六天,因高热40℃入院。血常规、胸透均无异常,西医拟诊“发热待查”。现发热、微恶寒,寒热往来,汗出不彻,咽干口苦,胸胁满闷,小溲短赤,便结两天,舌红苔薄白,脉弦数。症属少阳而太阳表证未罢,拟柴胡桂枝汤主之。处方:桂枝3 g,柴胡4.5 g,白芍6 g,条芩9 g,清甘草3 g,生姜2片,红枣3枚,3剂。
3月5日二诊:汗出较多,热度已退,寒热不作,稍有咳嗽,舌红苔薄黄,脉缓。表邪初解,上焦余热未清。治以轻宣理肺。处方:桑叶、蜜枇叶、杏仁、连翘各9 g,
薄荷2.4g,象贝9 g,条芩4.5 g,陈皮3 g,生草2.4g,3剂。药后病愈出院。
原按:《伤寒论》146条云:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”此为邪入少阳而太阳证尚未罢的证治。本例的病情属这一类型。其寒热往来、口苦咽干、胸胁苦闷、脉象弦数为一系列少阳见症;又有微恶寒、汗出不彻的太阳表证,故宜于
柴桂汤。其加减之处,以不呕而去半夏,不渴而去
人参,悉遵仲师之法度。由于辨证精确,见效甚速,服后二天热退;余邪不清,恋肺作咳,遂以轻清宣肺,三日而安矣。
5.少阳郁结夹暑案(加味小柴胡汤证)
案9 徐女,18岁。1976年9月25日诊。
发热月余不退,其症寒热往来,胃纳不佳,便下间隔,形色萎倦,舌苔白薄,脉象细数。邪恋少阳,治以小柴胡加味。处方:党参4.5 g,制半夏9 g,柴胡4.5 g,条芩9 g,生姜2片 红枣3枚
炙草3 g, 枳实4.5 g,青蒿9 g,
佩兰9 g,3剂。
9月28日二诊:发热升降不退,纳少便涩,脉舌略同。仍宗原法。
上方去枳实,加白芍9 g,党参用9 g,4剂。
10月5日三诊:发热已和(37℃),胃纳亦动,大便畅下,舌淡苔白,脉象细弱。原方既合,续予和解。处方:党参9g,半贝丸(包)9g,条芩6 g,白芍9 g,炙草3g,生姜3片,红枣3枚,柴胡4.5g, 陈皮3g,青蒿9g,4剂。
药后热平而愈。
原按:仲景论少阳病,云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”该患者初诊所见,寒热往来,不欲饮食之少阳病证,故可与小柴胡汤。加枳实以下气利便;加蒿、佩以清其兼夹暑湿之邪,乃因时制宜者也。一周后其热果退。大便随之而通畅,仲师所谓“上焦得通,津液得下,胃气因和”,遂使清升浊降也。
6.少阳阳明合病案(
大柴胡汤证)
案10梁男,2岁。1983年12月15日诊。
发热3天,现肛温39℃,热势起伏,大便秘结,肢末清凉,咳嗽痰多,苔根薄腻,脉滑纳呆,邪郁少阳,腑有实积,治拟表里双解。药用:柴胡4.5g,黄芩6g,半贝丸(包)9g,
前胡、杏仁各6g,川朴4.5g,枳实6 g,
生军(后下)3 g,生姜3片,红枣5枚,3剂。
3天后复诊,其热即清。评述:1.上述6案均为邪结少阳之机转案例。发热病证,尤其是小儿髙热,董老六经辨证准确、方证思路清晰、方药任用切当、治病退热神速。反映了发热邪结少阳临床多见之事实,体现了董老少阳辨治发热的匠心独运。2.其证寒热往来,时高时低,烦扰不宁,纳少作恶,舌边尖红,脉弦而滑,治宜小柴胡汤和解退热。若上证伴微恶寒,骨节疼痛,乃少阳兼太阳表证,治宜柴胡桂枝汤,和解少阳,兼散外邪。3.应用小柴胡汤常遵仲景意,中气不虚者去党参;纳呆苔膩加陈皮、枳壳;热势较高加连翘、
芦根;夜间热重参以青蒿、白薇诸品,以增退热疏宣之力。4.以柴胡剂退少阳发热,另一常用方为四逆散。指征在于寒热时作,而肢末清冷,每见迁延日久,纳少烦躁。证属少阳气结,热郁于内。以四逆散为主疏达枢机、解郁泄热,其加味法同前。5. 案7柴胡建中汤与案8柴胡桂枝汤两方对比,小柴胡合小建中汤与桂枝汤,药味相差无几,然病理、方证之异如同霄壤,仲景经方配伍之严谨可见一斑。