经方读书社:王翰霆老师讲阳明纲方证20121205【汉传讲座】

大家好！先自我介绍一下。我叫王翰霆，中医开云app安装不了怎么办 。学习汉传中医刘氏经方三年多，正式拜入恩师门下也有快一年半的时间了。目前在北京汉传经方中医研究院门诊部做临床医师。今天由我跟大家分享一下学习与临床的经验心得。

这次重启论坛讲课，是汉传中医论坛和汉传经方中医研究院为了配合咱们的网络教学和为今后的面授教学打基础，所讲内容多是诸同门弟子在学习与临床工作中总结出的一些宝贵经验，希望能给诸位学习汉传经方的同学一些提示与帮助。
由于北京的研究院已经开设了临床门诊部，除了负责日常的临床诊疗工作之外，还要担负着配合研究院及论坛开展的一系列教学活动做临床带教工作。
通过这一结合，能够逐步形成＂汉传经方教学与临床带教相结合＂的完整教学体系，为我们推广汉传经方，极尽全力挽救现代中医，做出有力的贡献。

今天我来跟大家交流一下＂汉传经方＂关于纲证、条证、方证、药症的运用心得。我们今天就以＂阳明纲＂的一些方剂使用作为讨论重点。
为什么选择＂阳明纲＂来讲呢？

大家在刚接触经方之时，想必都听过这样的话，＂一剂知，两剂已，效如桴鼓＂，我还听过这样的话，＂经方疗法相当于中医里面的激素疗法＂这些话都是赞誉经方起效迅速、立杆见影的优点。虽然后者把它形容成西医的激素疗法，显得有些肤浅，但是我相信说这个话的人肯定没学过汉传经方学术，学过了就不会这样说了，因为＂激素疗法＂见效快，病情反复快，使用过多还会逐渐加重病情，最后伤肝损肾病上加病，无法挽回。估计说这话的这位学者应该学习的是东洋派或者某大师的套方派，因为他用的经方远期疗效不好嘛！

先不说这个，但这两句话的意思肯定都是赞美经方的速效，人家都说中医是＂慢郎中＂，那么一旦出现了＂快郎中＂，肯定会得到一些人的拥护。这也是人之常情，当年我学经方就是因为有人跟我说了一句＂想出名，学经方＂。事实也确是如此，学了经方用于临床，想在方圆百里出名是很容易的，如果您有幸学了＂汉传经方＂那么就不是简单的做一个名闻百里的名医了，因为只要你努力，一定会成为一名名扬四海的＂中医名家＂。
我个人觉得最能够很好体现经方速效的疾病都在＂三阳纲＂。因为三阴病多为慢性疾病，治疗效果肯定相对慢一些。
  太阳、少阳，咱就不说了，症状典型，辩证相对简单，用上肯定＂效如桴鼓＂学院派和时方派里会用经方的估计都用在这两纲上了。 而阳明病就相对复杂一些了。
  我们先看看阳明病都有什么代表证：

表证，也就是阳明中风证，又叫外实证，是白虎汤证。
外热证，也就是外热黄疸证，是栀子柏皮汤和茵陈蒿汤证。
下焦里实证，是承气汤证。
下焦里热证，包括里热下利的白头翁汤证。
上焦里实证，是瓜蒂散证。
上焦里热证，是烦证的栀子豉汤证和黄连阿胶汤类证。


这六个证，都可以说，是阳明胃家实证。但是，细分起来，就要辩别内外证，还要辨别其实证结实的程度。
我们结合一些病例来讲，会更好一点。  
我先说说我最近的算是比较有意义的一次治疗经过吧！倒不是病有多么的重，而是接受治疗的人比较有名气吧。
五月份的时候，我接诊过一个病人，是台湾的一名歌星，我们算是朋友。这个人晓光师兄在二月份北京办培训的时候来我单位闲坐，偶遇过他，还给他把过脉开过方，后来由于买不到药也没有治疗。

他呢由于工作性质的缘故每天都得熬夜，喜欢吸烟，有干咳的毛病，五月份的时候病情似乎加重了，就又找到我让我给治疗。 查看他当时的病情是时常＂干咳、心烦，干呕，睡眠不好，盗汗，浑身乏力，手热手汗，冬天脚凉脚汗如冰坨般，睡觉时脚捂热了又要放到被子外面，口干渴喜饮，舌色暗红，干燥无苔，脉细微数＂等症状。
我当时辨证是：少阴阳明合病属阳明，也可以说是厥阴病。五证病机是烦、滞、燥证。我选择了竹叶石膏汤合当归四逆汤。

服用了几副药后效果很好，这个干咳、口渴的症状基本消除，心烦、失眠的症状只要老婆不闹他也改善了很多，脚凉的症状也有缓解，说是脚很干，不怎么出汗了。可以说是神效，后来又做了些加减续服了十几剂，至今也没有大的反复。

这个病例啊，我缕顺了一下思路，应该是气分和营分的问题，也涉及到了阴阳的先后天问题。 少阴营血亏虚，少火不足，下焦虚寒，经脉失养和阳明里热，真阴受损，耗气伤津所致。
为什么要选用竹叶石膏汤这个清热的方剂呢？不是本于虚寒吗？这个＂阳明热＂需不需要特意关照呢？
我觉得要是津亏的微热可以不用特意管它，直接用当归四逆汤就可以解决。

因为方中的赤芍、木通都可以解决那点＂微热＂。
师父在讲少阴本证的当归四逆汤时就说过：

这个方子，对少阴和厥阴，都是对治的很。还有个问题，也要讲一下。就是厥热往复的问题。比如，厥三日，热三日。厥的这三天，就有用这个方子的机会。热的时候呢？要注意，确实有阳明里热，可以清热或者临时微微攻下，否则，还是要用寒热并重的调和法治疗＂。

我觉得这个病人此时的状态就已经达到这个＂确实有里热＂而不是微热了。
已经伤了真阴，上焦阳气失去真阴的制衡和滋养与邪气合并化火了。
如果不去清这个热我想药吃进去，阳明的症状不会迅速缓解，而少阴虚寒的症状却不是一两天能够解决的。这样或许就体现不出经方的速效优势了。
既然是属阳明就要先考虑用阳明的证治法则来治疗。
阳明的证型范围很广，我们看看怎么选择。
阳明病位属里，因为该病人没有结实的症状表现，我们就可以肯定这不是承气汤类主治的阳明里实证范围。

那么阳明还有里热证，还有中风表证，还有外证。我们看看是哪个！ 阳明中风表证是白虎汤类主治范围。疾病多是由于外感邪气侵袭人体所得的。
发病原因或是由它纲传变所得或是湿热邪气直击所得。
我们看看这个病人的病因病机似乎有些不符，因此可以排除。
那么就剩下阳明外证和阳明里热证了。
阳明外证是里证的外在表现。

它可以是阳明里实证的外在表现，也可以是阳明里热证的外在表现。
我们罗列一下这个病人的症状：
盗汗、手汗、脚汗---自汗；
手热、睡觉脚要放在被子外面---恶热；

我们看看师父怎么说这个阳明外证的：
阳明外证中风，有下列症状，“身热、汗自出、不恶寒反恶热”。

若自汗出者，这是给你说出一个代表症状来，其他的身热，不恶寒反恶热等症状，都略过，都包括在“阳明外证中风”这句里了。

这个阳明中风证怎么解决？用白虎汤。阳明病，不可汗，表证和没结实的里热要清，里实证要吐、下。白虎汤，是清热生津，养胃气的。
既然是外证就不是单纯的表证，还要有里证的表现。

我们罗列一下该病人里证的症状：
干咳、心烦、口干渴喜饮，舌色暗红，干燥无苔，脉细微数---这些都证明了热盛津亏了。

通过这些症状表明这个是阳明里热证。
那么这个病人的＂属阳明＂的外证就是阳明里热证的外在表现。
我们再看看它属于阳明里热证的哪一个分证。
恩师在总结阳明里热的常见症状的时候提过这几条症状。

我们看看：身热恶热，或潮热或时烘热汗出，头汗、掌心热，手足心出汗。热盛伤津而懊恼、心烦，失眠，或烦躁谵语；里热上涌作喘或胸中窒塞或头晕目眩。 看看这个黄老师占据了几个。
干咳、口干渴喜饮、舌色暗红，干燥无苔，脉微数-津亏热燥；
心烦，干呕，睡眠不好-里热上扰；
盗汗、手热手汗、睡觉脚热-热迫津液外越；
先抛开少阴表现不说，阳明上焦里热的证据算是确凿了。
那么就是阳明上焦里热证了

说说为什么选这个＂竹叶石膏汤＂吧！
我们看看阳明上焦里热有几个可选方剂。
上焦里热证：有清实热痞证的泻心汤；烦证的栀子豉汤证；燥烦证的黄连阿胶汤证、竹叶石膏汤证、麦门冬汤证；燥证的诸炙甘草汤证。
我总认为，要真正做到方证相对取得神效就要尽量做到，纲证、条证、方证、药症都要面面具到。

条证：＂伤寒，金匮＂提到的症状，这是前人总结的临床宝贵经验，我们也要重视起来。

要学会从中加以引申，如果病人的症状在书上条文没有明确提出，而医者就不会用了，那就证明还是没有学透彻。

我们可以通过观察疾病发展的常态和结合方证中的病机以及药症的主治范围来取得使用条文的证据，而绝不是墨守成规的死套条文。

方证：包括：五证的病因、病机、方剂主治。药症：针对某个症状或病机所单独特加的药物。当然，也可以包括在本身方剂中。以上提到的几个方子对应阳明里热证是没有异议了，我们再看看条证和方证。
因为没有实热痞结于中上焦的热痞，也没有如上焦火盛的诸＂上火＂证及血症，这个三黄泻心汤类直接不予考虑。 我们看看其它方证：
虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。
353．发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。
354．伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。
355．阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
356．下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。


心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。
177．伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。
《金匮要略》治肺痿涎唾多，出血，心中温温液液，炙甘草汤方。
《金匮要略》“火逆上气,咽喉不利,止逆下气,麦门冬汤主之。
397， 伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
辅行诀：治天行热病，心中烦热，时自汗出，舌干，渴欲饮水，时呷嗽不已，久不解者方：竹叶石膏汤 。

相信大家都看过恩师的几部著作，对条文理解能力都不差，我们这么一对比就大概明白了。
栀子豉汤主治范围偏于治疗＂热雍心烦，卧起不安的失眠证，还要有湿热的。
病机对应＂心烦不得眠＂的烦证却似乎不对应＂津亏热燥＂的燥证。

黄连阿胶汤似乎很对病机，但是药症和方证、条证，似乎对主症＂燥咳＂还是没有照顾到。 炙甘草汤和麦门冬汤似乎更对证，但是症状照顾的还不全面。对这个＂干渴喜饮，五心烦热＂还是差了些。
我们再看看竹叶石膏汤。
397， 伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。
辅行诀：治天行热病，心中烦热，时自汗出，舌干，渴欲饮水，时呷嗽不已，久不解者方：竹叶石膏汤
先不管他是否是伤寒解后还是天行热病，这个方子却是典型的治疗阳明里热兼有外证表现的。
你们看有津液不足，有热，有胃气不降。我觉得这个病人的病机和症状表现，还是很符合的。 师父说过，《伤寒杂病论》是一部整书，伤寒方面是仲景借助当时的一些流行病来解释如何辨证论治的，可以说是＂诊断学＂而金匮部分就应该是＂内科学＂了。
我们看看是怎么对应到病人身上症状的。
＂虚羸少气，气逆欲吐＂-乏力，干呕。

＂心中烦热，时自汗出＂-失眠，盗汗，五心烦热。
＂舌干，渴欲饮水，时呷嗽不已，久不解者＂-口渴喜饮，长期干咳。
似乎已经无懈可击了，中医治病，要讲科学，讲证据，靠的不是西医的物理化学仪器检验，而是经典古籍中的范例条文来证明。

使用经方更要法度严谨，靠的就是要和书中条文尽量贴切，这样才能经得起推敲及验证。
恩师说过，要＂守规矩，达方圆＂。
我们再看看＂药症＂。
竹叶，味苦平。主咳逆上气筋急，恶疡，杀小虫。
石膏，味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
半夏，味辛平。主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
麦门冬，味甘平。主心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。
人参，味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。
甘草，味甘平。主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。
粳米，甘，平。《名医别录》：主益气，止烦，止泄。属于养身之物！入阳明太阴两纲。补津液胃气。


都是清热养津液，护胃气降逆的药。方中竹叶、石膏清热除烦，人参、麦冬生津化气，半夏降逆，炙甘草、粳米顾护胃气，亦生津液，又能佐制石膏的大寒，使其免伤了胃气。诸药合用，使热祛烦除，气复津生，胃气调和，诸证自愈。
特别是竹叶，石膏，麦门冬，都有治疗＂干咳，口渴，烦燥＂的作用，人参，竹叶，还有安神的作用。综上所诉，药症也应该是相符的。属阳明的问题解决了，我们再看看病人少阴方面的辩证和选方。这个病人是本于少阴，那么为什么会出现属阳明也可以说是属厥阴的证候呢？这个病人， 浑身乏力，冬天脚凉脚汗如冰坨般，脉细微，这个失眠睡不好，白天肯定要困倦乏力，这是真阳不足了。少阴提纲-＂少阴之为病，脉微细，但欲寐＂；少阴本证-少阴本证之为病，心烦，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足厥寒，脉微细欲绝。这个＂真阳＂和＂真阴＂可是运用经方的关键啊！讲到这里我觉得我们有必要复习一下＂阴阳的先后天＂和＂卫气营血＂的基础理论。

这个真阳是先天的＂阳气＂。它藏于下焦至阴之位，与它对应的就是＂真阴＂，这个真阴呢？藏于上焦至阳之位。这个真阴真阳运动起来就是人体日常生命活动的＂精气神＂，是生命的根本。

它们正常运转就会将人体日常纳入的＂水谷精微＂和呼吸的＂清气＂转化为后天的＂阴阳＂也就是指具体的＂卫气营血＂。

先天的阴阳我们可以称之为＂元气＂。

先天阴阳要生化后天阴阳，后天阴阳要补充先天阴阳。

先天的阴阳消耗尽了，人呢？也就死亡了。

由此可见阴阳的先后天是要＂互生互补＂的。
那么它们是怎样转化的呢？
真阳又称为＂少火＂它负责将我们日常纳入的，藏于中下焦阴位的＂阴精（水谷精微)＂进行温煦气化。

将得到的精髓上奉到上焦，与上焦吸入位于阳位的＂阳气（气)＂相结合化生为＂卫气（津液)＂又借助上焦的＂真阴＂降入胸中化气取汁，赤化为＂血＂。

血呢，又可以生血气，就是＂营＂。

津液（卫)又可以入血，补充血。
这就是＂营卫气血＂的转换过程。  它们通过真阳真阴的＂升降出入＂运动，将其布散到人体的各个角落，起到＂防卫＂与＂滋养＂的作用。 由此可见这个＂少火不足＂就是本病的关键问题。
少火不足了体内就要虚寒，蒸腾气化生成营卫气血的功能就减弱了。
人体缺少了卫气的防卫、营血的滋养等就会容易受到风寒等外邪的侵袭。
而人体非正常化生和仅存的那点微弱的＂卫阳＂得不到＂营阴＂的接续补充，就会与邪气同流合污化成＂邪火＂。

这个邪火盛了就会灼伤真阴。真阴受损就会失去肃降与布散雨露滋养周身的功能，那么上焦就会一片火热，形成了一系列＂属阳明＂的表现。
下焦的真阳又得不到后天阳气的补养就会一片虚寒。
经脉呢？也要亏虚和凝滞。下面的阴精上不去，上面的阳气下不来，最后都变成了病理产物＂虚寒与邪热＂严重的还要转化为＂寒饮，气滞，血瘀，痰凝，湿热＂等等。这就是所谓阴阳不相接续的结果。所以说先后天的阴阳是互含、互动、互用、互补的。

循环往复，生生不息，就象那个转动的太极图一样，如果运转缓慢或者失去平衡就会生病了。
能够左右这个太极是否正常运转的就是外感六yin，五劳七伤和对治的经方方剂与药物了。
那么如果这个太极停止转动了，会怎么样？那就意味着生命该结束了。

351，手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

在这个疾病上我选择了对治少阴本证的当归四逆汤。因为它是最好的＂接续阴阳＂的方剂，里面用药包括＂寒热＂也可以说，这个方子是对治少阴和厥阴的通治方。
有人说了：这个人的厥寒只体现在脚冷如冰上，他的手可是热的啊！这个方子叫当归四逆汤，那么就应该是手脚都要凉才对，你这个方证，条证都不符，选的不对。

也确实有人质疑过。我上面说过看条证不要僵硬的生搬硬套。要结合疾病发展的常态和方证、药症的内涵来寻找依据。首先这个人有脉细微，那么证明其经脉中营血不足了，下焦虚寒导致寒凝经脉，血液流通就会出现障碍了。那么为什么会手热？上面讲了，上焦微弱的卫阳与邪气同流化火了，可以说是热入营血了啊。那么下焦的营血虚寒凝滞我们用方中的当归、细辛“温通”可以解决。那么这个上焦的热入营血就不能靠方中的赤芍和木通“凉血”解决吗？这个厥可不可以理解为厥阴？厥阴有什么表现？不就是上热下寒或者寒热错杂吗？我们复习一下师父是怎么讲这个当归四逆汤的。

351，手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归（三两 30克) 桂枝（三两 30克) 芍药（三两 30克) 细辛（三两 30克) 甘草（炙，二两 20克) 通草（二两 20克) 大枣（擘，二十五枚。一法，十二枚 20克)

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。