2 六经表证有主证和变证之别
姚荷生先生《<伤寒论>有关疾病分类学纲目》参考仲景原文六经六气结合八纲辨证作为疾病分类方法,采取六经主证、变证为纲,表、里、半表半里为目的分类方式,减少中间层次,切合实际需要,又参以《金匮要略》《温病学》、时方代表类方,更容易看出伤寒六经辨证实超出伤寒病之外,而六经表证具体详尽的分类恰恰能反映此点。即姚老六经表证的分类是以伤寒六经表证的分类为主涵盖《金匮要略》《温病学》、时方代表类方在主体分类中的补充作用,实际是三大经典和寒温统一的精简和荟萃。而这些方证相继被分类在六经表证主证和六经表证变证里。
太阳主证表证[2]1-13 分类:伤寒表实证代表方为麻黄汤,中风表虚证代表方桂枝汤。而太阳变证表证较之《伤寒论》原文有较大扩充。太阳变证表证代表方有表证兼热之
大青龙汤和桂枝二越婢一汤;其次结合《金匮要略》《温病学》将有关风湿、风热所致表证引入太阳变证范畴以广其太阳可受邪于多种致病因素。如(1)素体阴虚风寒郁热之
栝蒌桂枝汤(见《金匮要略》)倍芍(参考新加汤,
芍药甘草汤)加芩(参考《千金》阴旦汤)之类;(2)太阳风温,“六经各有主气”,太阳病不仅有风寒证,同样也有风温证,不过太阳主表,以寒为主气,因而太阳所表之风寒为主症,而风温表证则属太阳表症中的变证罢了———姚老附桑菊饮、
银翘散、麻杏甘石汤为代表方;(3)水郁肤表是针对太阳外感风寒,正当恶寒、发热、欲汗的高潮,医者误以古法口含冷水喷患者面部或浸灌患者全身以求退热,与风寒内动其水者不同,民间尚有此治法,故属太阳变症之一。代表方为行水以清热的
文蛤散;(4)刚痉(风寒痉,代表方为辛温以驱风寒,升津以舒经脉之
葛根汤);(5)柔痉(风湿痉)代表方为桂枝加
葛根汤;若发汗太多,仍发热汗出而不恶寒,身体亦强,脉反沉迟,名曰柔痉,师括栝蒌桂枝汤之大法,改取辛凉之银翘加
花粉之类主之。即以银翘散加栝蒌根为主药;(6)风湿(湿痹之一)代表方根据病情不同,有风湿身疼(若恶寒)头项疼痛、发热无汗,可与麻黄加术汤;(若汗出恶风),脉浮虚弱而涩者,桂枝附子汤、桂枝附子去桂加
白术汤;(7)中暍(
伤暑)即太阳风寒夹暑,较之阳明暑病,少阳暑病较为广泛,取
藿香正气散为代表方。由是姚老的太阳表证远括于太阳伤寒表证之外,其指导临床价值显著。
阳明主证表证[2]19-21 分类:姚老仍按柯韵伯“六经皆有主气”的观点,考虑“阳明之上燥气主之”为主,而将风寒直犯阳明列于阳明变证表证之中,且结合阳明中风、中寒,胃气之强弱来细分阳明中风、阳明伤寒,别具匠心。阳明主证表证有:(1)发热,汗自出较甚,不恶寒,或始恶寒,两日自止反恶热,但头眩(多不痛),能食而咳,咽痛或气逆欲呕,或但欲眠睡,目合则汗,面合色赤,口苦咽干,腹满,微喘,脉浮大上关上之阳明风温,代表方
银翘汤、桑杏汤,甚者
竹叶石膏汤;(2)发热,不恶寒,反无汗,而小便利,其身如虫行皮中然,口干鼻燥,但欲饮水不欲咽,能食,或咽噪
咳血,脉浮数,用辛凉甘润法,代表方为葛根芩连汤、
桑麻丸、清络饮。阳明变证表证有:(1)阳明风寒,即阳明中风、阳明伤寒,有桂枝汤、麻黄汤、葛根加
半夏汤,往往兼有能食不能食、呕不呕以区分胃气强弱之别,反映风寒直犯阳明之临床表现;(2)阳明风湿,因风湿表证六经皆可现而以太阴阳明为主;太阴之湿易从寒化,阳明之湿易从热化,故代表方有桂枝加
芍药汤、桂枝加
大黄汤、麻黄
连翘赤小豆汤等。
少阳主证表证[2]26-32 即典型的少阳中风、少阳伤寒。少阳中风多伴有
耳聋目赤,若寒热交作、耳前后焮赤肿痛,姚老选用普济
消毒饮,或用苦寒降火兼以清透之方如
黄芩加半夏生
姜汤合葛根芩连汤加减。少阳伤寒代表方为小
柴胡汤。少阳变证半表证:(1)水饮游移为外邪引起阳气怫郁不得外泄,其人烦躁不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也。姚老引唐容川对《伤寒论》中48 节后半段的解释,认为本病外感,当汗不汗,汗留膜腠为水为饮,因身内外游移不定,用涤饮为主,兼与疏风之指迷苓丸加
防风类为代表;(2)寒水郁热,太阳发汗不彻而复误下,寒热内陷少阳出现胸胁满而微结,小便不利,渴而饮水不呕,外证仍有但头汗出,往来寒热,心烦,此为表犹未解,柴胡桂枝
干姜汤主之。
太阴主证表证[2]37-23 分类:姚老根据脾主肌肉和四末的生理特点,将太阴表证分为(1)营卫不足,即太阴病(桂枝证具),若发汗后,身疼痛(不休)或误下之后身重
心悸,脉沉弦或微,代表方为桂枝汤、桂枝加芍药
生姜各一两人参三两新加汤;(2)太阴中风(风湿),证见肢体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩,代表方为桂枝附子汤;(3)太阴伤寒(寒湿)证见恶风寒,手足自温,脉迟浮弱,或浮或缓,代表方用散寒利湿的麻杏薏甘汤或
神术散。太阴变证表证未见分型。
少阴主证表证[2]52-53,65-66 分类:由于少阴涉及心肾两脏,有从寒化热化之不同,故少阴中风多属于肾阴不足,经脉燥热上扰咽喉,临床以咽痛为主症,代表方为
猪肤汤、半夏
苦酒汤;肾阴不足,少阴经脉凉燥,代表方有甘草汤、
桔梗汤、半夏散及汤;少阴伤寒为外寒直中少阴,采用温阳解表,代表方为麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤;少阴变证表证,姚老认识极为独到:(1)太阳病外感风寒发汗过多,暂时性引起心气不足,与心血气虚的
炙甘草汤不同,尚属于误汗伤阳比较轻浅的一种,甚至脉浮恶寒的表证仍轻度存在,治法甘辛以通心之阳气,兼祛余寒,代表方为桂枝甘草汤;(2)汗动肾气,姚老根据《伤寒论》第64、120 两节条文之“奔豚”,实属于误汗后触动肾气而发,与《金匮要略》惊恐动肝气之奔腾不同,应温阳以化水,代表方苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤。
厥阴主证表证[2]73-74,79-81 分类:厥阴伤寒属血虚感寒,代表方有通脉养血的
当归四逆汤、当归四逆加
吴茱萸生姜汤。厥阴变证表证,即厥阴协热利为外邪引动肝胆之气不舒、脾胃运化之机不畅,属于阳郁气厥证。临床表现以四逆、腹痛、泄利下重为主,病位在肝脾,病因属外寒引起阳郁证。姚老认为:
四逆散与大柴胡对待,符合偏表之升清降浊之旨。