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经方读书社:读故事学经方??猪苓汤

神经性呕吐-猪苓汤(选自郝万山讲伤寒论)
有一次呢,一个医院,一个西医大夫,因为他过去参加过西学中班,听我的课嘛。他说,郝老师,我收了一个病人,我实在没辙了,向您求援。我说,她是什么病啊?他说,她是神经性呕吐,喝水吐水,吃饭吐饭,喝药吐药。最奇怪的是,我们给她输液,如果今天输的液体是超过三瓶,啊,就是超过两瓶,她都要变成粘液给吐出来。输两瓶她不吐,输的液体多了,你要输四瓶,她非得吐出来,都吐的是粘液。说,我们从来没有见过这种病人。
我说,她吐了多长时间?
说,吐了三个月了。
我说,你们做了什么检查?
我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证我们都排除了,所以现在可以诊断为神经性呕吐。
那么这种病人我必须去看一看,我就来到了这医院。我就问这个病人怎么得的病。
她说和她丈夫吵架。
我说,为什么和你丈夫吵架?
她说她丈夫再外面找小蜜。那么这是可以理解的,嗯,那么,当然她很生气了。
我一看前面也有过中药方,也是和胃降逆止呕的。丁香柿蒂、旋覆、黛赭兼与理中,寒的、热的。那么全用了,补的、攻的都用了。那么,都是喝了药就吐药。舌光红无苔,脉细弦而数,一派阴虚的现象。
我说,你睡得着觉吗?
她说,哎呀,我一夜一夜睡不着觉。
我说,你是从呕吐以后才睡不着觉呢,你以前就有啊?
她说,我以前就经常有神经衰弱,经常睡不着觉。
那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴呢还是原来就有阴伤呢?我就必须问她。
我说,你在得这次神经性呕吐之前,有什么病啊?
她说:“过去有慢性的泌尿性感染,那么,经常反复发作,小便不利,尿道涩痛,这次又有犯。”好,上面有口渴有心烦,有心烦不得眠,下面有小便不利,有尿少,这不是猪苓汤证吗?你看猪苓汤适应证,它的病机是阴虚水热互结。由于水热互结,膀胱气化不利,有小便不利,有小便少,甚至有尿道涩痛,小便短赤。那么水热互结又有阴伤,津液不能输布,所以有口渴有烦渴,有渴欲饮水。那么肾阴虚于下,心火亢于上,心肾不交,所以有心烦不得眠,这三组主证都有,当然对她说来这三组症状都不突出,而突出的是个呕吐。
在《伤寒论》中的猪苓汤证中,由于水邪是流动的,水邪犯肺可以出现咳嗽,水邪犯胃可以出现呕吐,水犯浸渍肠道可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。那么我很怀疑这个病人就是阴虚,水热互结证,水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。
好,不管我辨证对不对,那么我只能去检验一下。我就开了猪苓汤。
我给她丈夫说,我说:“你必须每天陪着她,我煮完这些药呢,你一个小时给她喝一勺,一个小时给她喝一勺,这个一次不能多喝。”
我这样做有两个目的,一个目的呢,因为她本身喝药吐药,喝水吐水,如果喝的这个药要再吐出来的话,它就不能够发挥作用,哎,所以要每次少量的,让她慢慢的适应。第二个,是她丈夫每天守在她的身边过了一个小时喂她一口药,过一个小时喂她一口药,就是以这种实际行动来赎罪,以这种实际行动来求得她妻子的这种理解、谅解和宽容。
两天以后,那个大夫给我打电话,说“郝老师,神了!”
我说怎么了?
他说“就是一勺一勺的喂,后来她嫌每次喝一勺少,她不吐,她说这个药非常对口,嗯,这个药非常对口。”
我说,那既然对口的话,就再给她吃。
他说:“还是一勺一勺喂吗?”
我说:“她要喜欢她丈夫一勺一勺喂,你就让他一勺一勺喂,她要说嫌麻烦她丈夫,她自己端起碗来喝,那就随她的便啊。”
那这样又一个礼拜之后她可以进流食了。
又一个礼拜,不用输液了。
后来她一高兴,就吃了个凉的西红柿,当然这吃了这凉的西红柿又吐出来了。
然后那个大夫又给我打电话:“她吃了个凉的西红柿又吐出来了。”
我说,没关系,还是这个方子继续用,三个礼拜以后,这个人出院了。
神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的,所以这个病人呢,我就让那个大夫接着随访。后来,我也知道这个病人的电话,哎,随访,随访了五六年,那么,她也再没有复发。这个有一天呢,我在门诊,她去了。她说:“郝大夫,你还认识我吗?”
我怎么认都认不出来,一个大胖子在我面前。
她说:“我那个时候就是瘦到70斤的那个神经性呕吐在某个某个医院住院的病人。”因为我到医院会诊的时候,只见过她一次,后来随访也就是电话。
她说:“你现在能不能给我减肥呀?”


猪苓汤
来源《伤寒论》
猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊尽,温服七合,日三服。
按语:本证与阳明病的猪苓汤证相比,两证虽同具水热互结于下兼有阴伤之情,但其邪热来路不一。彼之邪热来自阳明,此之邪热来自少阴,均有下焦阴伤之弊,故以阿胶滋阴,滑石清热。
猪苓汤方歌
猪茯胶泽滑一两 咳呕心烦渴不眠  煮好去滓胶后入 育阴利水法兼全

   阳明病篇230,若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。
319少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。
《经方的魅力》(黄煌著)
   猪苓汤(猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶)是治疗尿路感染膀胱炎肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。我以前不太重视这张方,对于阴虚水停也觉得不可思议,认为既是阴虚水停则当用知柏地黄汤之类以坚阴才是。一次,我治疗一中年女性,经常患尿路感染,动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效,后改用猪苓汤加山栀却获效满意。遂后,病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女,竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁,因此我每加山栀、连翘黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似,只不过是部位前后的不同罢了。尿路结石伴有疼痛者,则要与芍药甘草汤合用;肾积水者再加牛膝。曾治一肾积水病人,其人腰酸腰痛,上腹部有压痛,以本方与大柴胡汤合用取效。
   猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、阴道炎症见带下量多色黄,经来腰酸腹坠,常加黄芩、黄柏、连翘、山栀或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗,尤其那些嗜酒者,下肢有浮肿者。另外,本方还可以与四妙散合用治疗痛风;加山栀、连翘治疗失眠;治疗小儿老人的下利等。《伤寒论》也有少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。的治验。
   猪苓汤与五苓散有很大的不同。病位上,五苓散主全身的水液代谢异常,猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上,五苓散用桂枝,又要白饮服,服后须多饮暖水,其证偏寒;猪苓汤用滑石,其证偏热;舌象上,五苓散证舌体多胖大,边见齿痕,舌苔白,猪苓汤证舌多红而少苔。猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤,阿胶主治血证。有人认为阿胶是养阴药,但究竟是养肾阴还是肝阴肺阴?很难说清。所以,我认为此说不妥。阿胶本为止血药,这是仲景用药的定例。那么,仲景为什么于此处用阿胶呢?《伤寒论》第84条给出了答案。淋家,不可发汗,发汗必便血点出了下焦湿热者易患尿血的潜在病理,指出了淋家与尿血的内在关系。临床所见,泌尿系统炎症、结石多有血尿症状或者是镜下血尿,用阿胶止血也是符合实际的。五苓散证是没有血尿的,这也是二者的重要不同。五苓散可治汗出异常,猪苓汤证却不可用于汗出过多。对此,仲景说阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。总之,猪苓汤和五苓散在运用上还是容易区别的。
猪苓汤--验案十八个
一、热淋(慢性肾盂肾炎)


 岳美中医案:高某某,女性。患慢性肾盂肾炎,因体质较弱'抗病机能减退,长期反复发作,经久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少,有不快与疼痛感。尿检查:混有脓球,上皮细胞,红、白细胞等。尿培养:有大肠杆菌。中医诊断:属淋病范畴。此为湿热侵及下焦。治宜清利下焦湿热,选张仲景《伤寒论》猪苓汤。猪苓12克,茯苓l2克,滑石12克,泽泻18克,阿胶9克(烊化兑服)。水煎服6剂后,诸症即消失。
 按语:本案“体质较弱”,恐肾虚于先,“久治不愈”,乃邪恋于内。综观诸症,而为肾阴虚膀胱湿热也,阴虚加湿热,胶柱琴瑟·故“长期反复发作”,惟与猪苓汤滋清利湿热,两不相误,果六剂获愈。
 二、尿血
 梁柳文医案:梁某某,男30岁。病者于1979年1月间,忽觉小便次数及量均明显减少,尿如洗肉水样,身无浮肿、无黄染、无涩痛。检查小便常规,发现红细胞+H+,白细胞+,蛋白+,曾做X线腹部平片并用尿沉淀作直接涂片检查,均未发现异常。曾在当地治疗,共服中药百余剂无效,后经友人介绍来诊。小便仍见短少,肉眼血尿,如洗肉水样,伴咽干,气短乏力,动则汗出。舌质淡,苔白干,脉细弱。诊为血尿,证属阴虚,气不摄血。拟滋阴补气,止血利尿为治,用猪苓汤加味。猪苓12克,茯苓12克,滑石15克,泽泻12克,阿胶12克(烊化),女贞子15克,旱莲草20克,党参15克,白术12克。
 连服4剂后,尿色转淡,诸症减轻,尿检红细胞卅,白细胞消失,蛋白±,照上方连服16剂,症状消失,尿检正常而告愈。后嘱以六味地黄丸补中益气丸交替早晚各服一次,每次9克,共服一个月以巩固疗效,追踪一年余,未再复发。
 按语:一般而言,尿血的部位在肾与膀胱,其病机主要责之于热伤脉络及脾肾不固。本案尿血虽经多次检查原因不明'辨证求因,乃为阴虚有热,夹有脾肾气虚之证,故治以猪苓汤,合二至丸滋阴清热,加党参、白术以益气摄血。
 三、水肿(慢性肾炎)
 广州中医学院老中医医案:崔某某,男,14岁,1973年7月15日初诊。自诉患慢性肾炎,眼睑及面部微肿,胫跗俱肿,腰酸体疲,下午两颧潮红,小便短少,舌微红,脉细数。尿常规:蛋白++'红血球+,白血球+。方用猪苓汤。猪苓1 2克,茯苓1 2克,泽泻1 2克,滑石24克,阿胶1 2克(烊化)。清水煎服。服上方9剂,症状好转,尿常规未见异常。停药7天后,病又复发,尿蛋白+。再服猪苓汤6剂,痊愈。.随访两年,未有复发。
 按语:水肿兼见腰酸体疲,两颧潮红,舌红,脉细数者,乃阴虚水肿无疑。为肾阴不足,肾气不充,水气因而不行,故以猪苓汤滋阴而利水,扶正祛邪也。
 四、腰痛
 陈玉林医案:陈某,女,26岁。产后4日,突感左腰疼痛'向小腹尿道部放散,经用封闭治疗痛止,此后患侧经常酸痛不适'历50余日未愈,昨晚疼痛大作,痛沿输尿管向膀胱、尿道、肛门等处放散,二便频数,量均极少,时欲呕恶,彻夜不眠。今日脉象沉滑'舌苔黄薄,予服猪苓汤2剂。服第1剂后,先疼痛增剧,约1小时后,腰即不痛。次日傍晚突然尿意窘迫,似有物堵塞尿道感,解去后即舒适不痛,后经调理而愈。
 按语:本案腰痛为结石阻塞,多因阴虚有热,煎熬尿液而成'故伴有小便不利,呕恶,失眠,舌苔薄黄等阴津不足,虚火上亢之候,用猪苓汤滋阴清热,利尿化石,以止疼痛。仅服两剂即愈。足见猪苓汤的化石、排石之功大矣。
 五、血淋(尿血)
 聂惠民医案:于某,女28岁,1963年1O月初诊。患急性肾盂肾炎。1963年秋,产后合并尿潴留,行留置导尿术三天,并配合针灸治疗而愈。一月之后,突然发热恶寒(体温38~3 9℃)周身酸楚,腰酸且痛,恶心不欲食,小便稍频,脉浮数,苔白。就诊于某院名医,因产后月余,形体消瘦,医者遵“产后宜温’’之理,拟疏解外邪之剂,并重用黄芪、党参等品。服药两剂,自觉周身热甚,犹如有热气从肌腠中向外蒸发,烦热难忍,衣被难着,不得安卧,尿频尿急,尿量不多,便后尿道灼痛,脉浮数且细,苔淡黄。尿常规:蛋白+,红、白细胞满视野。
 医者见温之不得,又现热淋之证,故改投清热利湿之剂,重用木通、车子、扁蓄等通利之品,服药三剂,诸症增剧,出现肉眼血尿,小便频数不减,以致入厕不欲起身。余诊之,见病不解,反致血淋,此乃通利过度,事得其反,导致疾病剧变,故更前法,改用:猪苓汤加银花大蓟小蓟节、白茅根。服药数剂,病热始衰,继服前方取效.治疗月余而痊愈,未见复发。
 按语:本案产后发病,屡经误治,热而反温,虚虚实实,使病情一波三起,终至血淋。湿热下注,损伤脉络,治不得不通;然产后一月,又两次温、通,损伤阴津,又不得不补。此虚中挟实,阴虚加于湿热之际,舍投猪苓汤而言它,必不得愈也。方中加大小蓟、藕节白茅根等,以凉血止血也。
 六、癃闭
 湖南老中医医案:阚某某,23岁。新产未久,小便癃闭,小腹胀痛拘急,心烦渴饮,但以尿闭故,不敢稍饮。病急投诊,先是西医利尿剂,无显著效果,惟用导尿方可缓解一二。越三日,又因导尿所致尿道口肿大,痛苦难当,乃邀余会诊。视其舌质红而无苔,脉来洪数无伦。据悉,初由失利而胀急,继转胀急而拘痛。病系产后血虚,阴阳失调,膀胱气化不利,水热搏结使然。取育阴利水法,处方:猪苓汤加乌药、小茴。俾使阴阳互根,小便自然通利无阻。顿服1剂。溲利。再服,尿溲如注,胀痛除。3剂病乃瘥。(《湖南省老中医医案选>>1981)
 按语:大凡产后,阴血易亏,少阴气化不及·导致尿液潴留于州都,发为癃闭。小便点滴不下,小腹胀痛拘急,水邪内停所见;心烦口渴,舌红无苔,脉来洪数,阴虚有热之征。又水热互结,障碍气机’故用猪苓汤养阴清热利水,加乌药、小茴以通利气机,正所谓“俾使阴阳互根,则小便自然通利无阻"也。
 七、尿浊(乳糜尿)  
 张长恩医案:赵某某,女,64岁,初诊于1987年3月2日。三年前曾患慢性肾盂肾炎,经医院治疗而愈。五天前,曾腰部酸痛,小便混浊如米泔水,有时夹有小血块,去某某医院,诊为乳糜尿,服西药不见好转,故来求治中医。现仍腰酸腿软,尿频不疼痛,尿液混浊乳白,易沉淀,杂有小血块,头昏耳鸣,五心烦热,口干欲饮,饮不解渴,舌质晦淡而红,苔薄黄而腻,脉沉细而数。综上脉证,断为肾阴亏虚,阴虚有热,水气内停之证。拟滋阴、清热、利水法、宗猪苓汤。猪苓30克,茯苓30克,泽泻30克,滑石30克,阿胶30克(烊化,冲),3剂。3月5日再诊,诸证大见好转,复诊三次,共服上方18剂而愈。追访一年未见复发。
 按语:尿浊是以小便混浊,白如泔浆,排尿时并无疼痛为主证,若排尿时有疼痛感时,谓之淋浊。本病多因湿热蕴结下焦,使清浊不分所致,若热盛灼络,络破血溢,则往往尿浊加血,病久则易损伤阴精。本案患者除尿浊、有血块、小便不利之湿热证外,已见腰酸腿软、头昏耳鸣、五心烦热、口渴引饮,舌红苔黄、脉沉细数之肾阴虚证,故既不能单用萆薜分清饮以清利湿热,否则伤阴;又不可直投六味地黄类而滋养肾阴,以防碍湿;亦不宜用补中益气以升清固摄。惟宜猪苓汤滋阴清利湿热,两相兼顾,才为妥贴。方证相对,焉能不效?
 八、泄泻
 李鳌才医案:梁某,男,4岁,1994年6月13日就诊。患儿泄泻清水样大便七天,曾在镇卫生院治疗,服藿香正气丸、保和丸、枳术导滞汤、土霉素、痢特灵以及静滴氯化钠庆大霉素等中西药,但泄泻难止,后其母带来本院门诊治疗。症见:泄泻如水状,日行十余次,纳呆,神疲倦怠,啼而无泪,舌光绛无苔,脉弦细数。查:血象正常,粪便无血液、粘液。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热利湿,育阴止泄。方甩猪苓汤加牡蛎:绪苓15克,阿胶15克(烊化),茯苓12克.,泽泻12克,滑石20克,牡蛎20克。服1剂泻减,舌上津回。守方加麦冬l 2克·五味子3克,太子参1 2克。连服3剂,诸症俱除。后改参麦加四君子汤善后。
 按语:湿热作泄,见眼神困倦,啼而无泪,舌绛无苔,是伤阴之表现。阴虚肾气不充,关门失禁,水奔大肠则泄而不止。水偏渗大肠,故小便不利。故以猪苓汤育阴化气以利水,分清别浊。加牡蛎者,为摄纳阴气而为之,乃仿一甲煎之义也。
 九、膏淋(乳糜尿)
 医案:鞠某某,男,25岁。1975年1O月始见尿呈白色,伴有尿频、尿急,未予介意。继感腰痛,症状渐重,住卫生所治疗20余天(用药不详)好转出院。出院后上述症状再度出现,特来诊治。体检:舌质淡,舌苔薄白,脉象沉细。左肾叩击痛(+),余未发现特殊。化验:血微丝蚴中;嗜伊红细胞1O%。尿检:蛋白卅,白细胞1~3/高倍,红细胞卅/高倍,乳糜尿+。诊断:乳糜尿(膏淋)。处方:阿胶9克(烊化),茯苓12克,泽泻12克,滑石12克,猪苓I2克。水煎服,每日1剂。服上方1O剂,尿化验转为正常,乳糜尿转阴,停药观察,未见复发,治愈出院。
 按语:《诸病源候论·淋病诸候》曾有创见地提出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。膏淋者尤为如此,湿热下注膀胱,气化不利,脂液失于约束,则小便不利而如脂如膏,日久则必耗伤肾阴,阴虚则热更盛,形成恶性循环。猪苓汤在清利湿热的同时寓以滋阴,标本双解,能非常有效地截断这一恶性循环,投之果获神效。
 十、伤暑
 俞长荣医案:黄某,男,四十余岁。某夏,因长途步行,受烈日暴晒,回家时,自觉头眩,口渴,短气,发热,但又怕风不敢揭衣,少腹急迫,小便短而频数,尿色如血,脉浮大。拟猪苓汤合六一散与服。茯苓15克,泽泻12克,猪苓9克,京阿胶9克(另炖),滑石60克,甘草4.5克,水煎。服后,所有症状全部消失。
 按语:本案为伤暑所致。头眩、口渴、短气、发热、恶风,皆为暑热内侵,耗气伤津之表现,本应清解暑热。但又见少腹急迫,小便短赤而频,此为暑热深入下焦,伤及肾与膀胱,《素问·痿论》指出:“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾……”,就是指的这种情况。《伤寒论》第223条“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利"的猪苓汤证,也可谓是对热入下焦的证候补充。故投猪苓汤清膀胱暑热和补肾阴并举。合六一散,以加强清利下焦邪热之力。需要注意的是,伤暑多有汗出不止,《素问·生气通天论》指出“因于暑”的第一症便是“汗”,这是暑性开泄的结果。果真如此,那么猪苓汤就要谨慎使用,以防伤阴太重,故《伤寒论》第2 24条谆谆告戒日:“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”所幸本案无汗出之虑,故可径投猪苓汤,单刀直入,力擒暑寇之首级也。
 十一、咳(咯)血
 严忠医案:吴某某,女,38岁,1985年1O月1日诊。素有咯血病史。近两天因与邻舍口角反目致咯血频作,昼夜盈碗,色紫有块,伴见形瘦胁痛,面黑神疲,月经40天未潮。查:心肺(一),体温37~C,苔少舌质紫,治宜利水化瘀,清火宁血法。方用猪苓汤加味:赤猪苓1O克,阿胶1O克,泽泻5克,滑石30克,水蛭1O克,大黄1O克,黄芩lO克,炒山栀1O克,白茅根30克。进药3帖,咯血止,服完5帖,欣告痊愈。
 按语:咳血或日咯血,为血经咳而出,或痰中带血,或纯血鲜红,间夹泡沫。本证用猪苓汤治疗,渊源于唐容川的《血证论》。唐氏在《血证论·咯血》中认为,“盖肾气下行则水出膀胱,今肾经之不化于膀胱,而反载膀胱之水上行为痰。膀胱者,胞之室,膀胱之水,随火上沸,引动胞血随之而上,是水病兼病血也。’’指出了咳血的病理机转,并随后又说:“此论从古未经道及,而予从《伤寒论》悟出,干虑一得,不容自秘,医者知此,则可知治咯之法,并可知治痰之源矣。仲景猪苓汤化膀胱之水,而兼滋其血,最为合法。”本案咳血病起于暴怒,肝火鸱张,下劫肾阴,使肾气不化于膀胱,并惹动胞血上行之故。故用猪苓汤滋肾以泻膀胱之水热,在热随小便而去的同时,血自下行入胞,而咳血自愈,此上病下取之谓也。足见唐氏之论,洵非虚誉,与临床实际颇符。
 十二、阳明蓄血
 郑重光医案:瓜镇候公遴,深秋患伤寒,始自以为疟,饮食如常,寒热渐甚,至七日方迎余至,则阳明证矣。服药五日,渐变神昏谵语,胸腹满痛,舌干不饮水,小便清长,转为蓄血证,遂用仁承气汤下黑血碗许,即热退神清。次日忽小便不通,犹有点滴可出,用.五苓散不效,乃太阳药也。病者素清癯,年近六十,脉细而涩,此蓄血暴下,阴气必虚,经日:“无阴则阳无以化”。原病阳明蓄血,仍用阳明之猪苓汤,汤中阿胶是滋阴血者也。猪苓汤加桂枝、芍药。甫一剂,小便如涌泉矣。
 按语:阳明蓄血,治用下法,本为正治。然下之太过,蓄血陡跌,阴气必虚,阳无阴助,无力气化,而致小便癃闭,反用五苓散温而通之,则阳气欲鼓,而阴不和之,虽鼓而无力也,故小便不惟不得通,反碍阴津复原,续见脉细而涩,阴虚之象更明。惟宜猪苓汤滋而行之,待阴来复,则气白化,水自行也。难怪赵羽皇评述道:“仲景制猪苓汤,以行阳明、少阴二经水热,然其旨全在益阴,不专利水。确为独到之论。
 十三、梅核气
 刘俊士医案:刘某,女37岁,1985年5月14日来诊。主诉咽喉阻塞感已半年,口干,舌燥,但手心不热,不盗汗,大便秘结,2~3天一次。平素有胃痛,胃镜检查有慢性胃炎。HBsAg阳性。舌红,脉细弦。证属水热互结于咽喉,阴虚梅核气。治以清热利水,猪苓汤加味。猪苓15克,茯苓15克,泽泻12克,滑石30克,阿胶1O克,甘草9克,苏梗3克,厚朴花6克,乌药9克,山药15克,旱莲草30克,乌梅9克,半夏3克,麦冬9克,3剂。二诊:因它病来诊,谓上次服上方3剂后,咽喉阻塞、胃病均已痊愈,半年来未见复发。
 按语:水热互结,可随气攻窜三焦,如犯肺则咳,攻胃则呕,聚膀胱则小便不利。本案乃水热互结于咽喉,是病梅核气证,有是证便用是方,既属水热互结证,当用猪苓汤而无疑。
 十四、瘅疟
 黄堂医案:吕,21岁。瘅疟热退不清,畜热膀胱,少腹微满,仿猪苓汤法。 猪苓  阿胶  泽泻  白薇  广皮  赤苓  滑石  丹皮  竹叶而愈。
 按语:瘅疟一证,首见于《内经》,《素问·疟论》云:“其但热而不寒者,阴气先绝,阳气独发,则少气烦冤,手足热而欲呕,名日瘅疟。并指出其发病的机理为在“肺素有热,气盛于身,厥逆上冲’同时,感受了风寒之邪,后邪从阳化热,损伤阴气,其主症为单热而不寒。本案为瘅疟余热不尽,下蓄膀胱,伤及气化,株连肾阴,除“少腹微满”外,还当有小便不利与口渴,证类《伤寒论》第223条猪苓汤证,故用猪苓汤加味治疗,乃“伏其所主,先其所因"也。
 十五、囊胀(肝硬化腹水)
 曹恩泽医案:孔某某,男,36岁。反复腹胀,纳差伴下肢浮肿七年,加重一月而第三次住脘,脘腹胀满,恶心厌油,大便稀溏,口干口苦不欲饮,腰酸耳鸣,午后低热,鼻衄牙宣,尿少浮肿,自服利尿剂无效。1978年曾行“脾切除术”,肝脏活检提示“小节性肝硬化’。体检:体温37.7℃,神志清楚,面色晦暗,血缕红痣,皮肤及巩膜无黄染,心肺(一)。腹部膨隆,腹壁静脉暴露,腹围88cm,肝肋下未触及,移动性浊音(+),两下肢中度凹陷性水肿。舌红少苔,脉沉细数。肝功能:浊度1 6单位,A/G为2.8/4.6g。证属膨胀,肝肾阴虚,水湿内停兼血瘀。治以补养肝肾,育阴利水,少佐活血化瘀。以猪苓汤加味:
 猪苓10克,泽泻1O克,阿胶1O克,滑石1O克,云苓皮20克,丹参15克,鳖甲15克,丹皮1O克,生熟地各1O克,赤白芍各1O克,当归1O克,山萸肉15克,水煎服,每日1剂。配合静脉滴注新鲜血浆。
 治疗两月,诸症消失,水肿、腹水消退,肝功能正常,A/G为4.3/2.0克,临床痊愈出院。
 按语:臌胀乃临床大证,成因复杂,寒热杂错,虚实兼挟。本案病程延久,邪亦不去,必化热伤阴,由肝累及于肾,肾阴亏虚,“阳无阴以化",则水气难行。故本案在腹胀、浮肿、小便不利、‘反复发作的同时,伴有低热、鼻衄、腰酸耳鸣、口干、舌红少苔、脉沉细数等肝肾阴虚之象,符合猪苓汤证之发病机理,故以猪苓汤合六味地黄汤化裁,以补益肝肾,育阴利水。方证相对,虽为顽证,亦指日愈矣。
 十六、咳嗽
 刘怀德医案:患者王某某,男,60岁。素日体弱,嗜烟,因感冒咳嗽月余,前医以红霉素鱼腥草治疗四五日无效,审其瘁见咳嗽白痰略黄,咯而不爽,口微渴,胸闷,舌红无苔而津多,脉细而濡,吾始认为表邪入里化热,耗伤肺胃之阴,与沙参麦门冬汤加减治之。药后非但诸症不减反见气短,略痰粘腻稠白,不欲食,大便溏,细思良久,乃水热互结之咳嗽耳,《伤寒论》云:“少阴病下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之。”乃与润燥清热利水,处以猪苓汤:阿胶30克,猪苓12克,茯苓1O克,泽泻6克,滑石24克。服上方2剂后,诸症大减,舌苔红润,脉细缓。再拟调理脾肺之剂而愈。
 按语:本案患者咳嗽月余,见舌红无苔,有阴伤之象无疑.,然用沙参麦冬胡为不效?在于忽视了邪实_面。殊不见咳嗽伴有黄痰,胸闷不开,有痰热内存也,故单润其燥,必有实实之弊,原证非但未痊,反增下利、不食、咯痰粘腻等新证。虽此,仍为阴虚加痰湿热为患,与猪苓汤滋、行并施,正为对法,投之果如所期。其实,《伤寒论》第3 l 9条猪苓汤证中就有咳嗽一候,于此益信仲景之方书,乃临床实践之总结,用之不殆,则历验不爽。
 十七、发热
 李鳌才医案:张某,男,43岁,1994年3月8日就诊。患者1O天前下田干农活,遇雨受淋,后发热头痛,四肢困倦,即到当地卫生院诊治,按感冒处理,曾服桑菊饮、银翘散柴平汤、杏苏饮,APC、肌注安基比林等中西药,体温时升时降,无法正常,来我院门诊治疗。刻见:发热,体温38 l_C,无汗,烦渴引饮,唇红面赤,小便黄短,舌红苔黄,脉浮滑、尺脉洪大。检验室提示:RBC4.5×1OX12/mlWBClO.5×109/L,尿液检查未见异常。证属阴虚湿热困留下焦。治宜育阴、清热、利水。方用猪苓汤加丹皮、地骨皮各15克。1剂后,见汗出,热退大半。再守方加麦冬、沙参各15克,3剂后诸症尽除。
按语:患者初起冒雨受凉,遂致发热,经治多日不退,并见小便不利、渴饮、舌红、脉浮洪诸症,知邪热已内传下焦,损伤阴分,出现了《伤寒论》第223条所述“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利’’的猪苓汤证之因症机转,故径用猪苓汤育阴清热利水,并加丹皮、骨皮、沙参、麦冬之属,以加强其滋阴津,清虚热之功。
 十八、痒疹
 汤岱玉医案:文某某,男,54岁,1993年4月23日来诊。诉阴囊瘙痒,渗液已1O年,屡治乏效。症见:阴囊皮肤潮红肿胀,增生肥厚,苔藓样变,间有糜烂渗液,揩之作痛,自觉痒处灼热,瘙痒无度。此乃湿热蕴阻下焦,血虚风燥之象。治宜滋阴清热,养血祛风。拟猪苓汤加味治之。猪苓  茯苓  泽泻  阿胶 滑石  地龙  蝉蜕  黄柏。服5剂,瘙痒肿痛减轻,守方续服20剂而愈,至今未发。
 按语:痒疹十年,可谓久矣。瘙痒无度,糜烂渗液,由湿热作祟。若湿热久羁,起伏无常,不但可化燥伤其阴血,而且还可引动热风,斜刺横里,伐竭阴液,终至痒无止,疹不消。盖一般治疹之剂,如消风散之属,多是清利疏达有余,滋养阴血不足,故“屡治乏效”。猪苓汤在通利膀胱,“渗湿于热下’’之同时,兼滋养阴血,待阴涵风灭,“肺金清肃之气下降,膀胱之气化通调,自无湿火、湿热、暑湿诸症”,终令十稔顽疾,消于一旦。于之慨叹仲景之方书,不我欺也。
赵东奇

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正是好案
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