经方读书社:《颜亦鲁治咳喘重症医案选析》

作者：上海市松江区方塔中医医院中医内科 龚骁   指导：同济大学中医研究所 颜新 教授

颜亦鲁(1897～1991 年) ，江苏丹阳人，现代著名中医学家。自幼受名医魏东莱薪传，复从学于孟河医派名医贺季衡，凡八易寒暑，尽得其传，学成后悬壶乡里，屡起沉疴，医名远扬，深受群众爱戴，先后担任江苏省中医院内科主任、江苏省肿瘤防治研究所中医科主任等职。亦鲁公处方兼收广蓄，不拘经方、时方、单方，用药细腻灵活，深得孟河医派之精髓，尤在急危重症的治疗上积累了丰富的经验，现据《餐芝轩医集》择取其治咳喘重症三案，加以分析，以飨读者。
例 1
汪某某，男，63 岁，教授。肺结核空洞合并支气管扩张。
患者自 1941 年出现大量咯血，未经治疗，以后每年发作 2～3 次，并伴有低热，咳嗽，咳吐黄绿色黏痰等症。1950 年经上海、无锡等地医院 X 线摄片提示:右肺支气管扩张、肺叶萎缩，心脏向右部移位，左肺有少数吸收病灶。诊断为肺结核，支气管扩张。1957 年 2 月再度低热，胸透发现右肺有空洞而住院。在进行链霉素气管注射治疗时，引起呼吸功能衰竭，病情危急，除积极抢救外，并请中医会诊。
初诊:患者神志时有昏迷，依枕而卧，气喘不能言语，喉间痰声漉漉，鼻翼煽动，呼吸困难，面部、手掌冷汗淋漓。舌苔干燥少津，根端黄腻，脉浮滑，右手寸关洪大。病久肺肾两虚，肺失肃降之令，肾乏摄纳之权，顽痰胶结，本虚标实，内闭外脱，治当标本兼顾，以期转机。
东北参 6 克，南沙参 15 克，北沙参 15 克，川贝母 9 克，冬虫夏草 9 克，参贝陈皮 3 克，海蛤粉 9 克，旋复花 4.5 克，炙远志 6 克，苦杏仁 9 克，戈制半夏 6 克，辰拌茯神 9 克，3 帖。另蛤蚧尾 1.5 克，猴枣散 0.7 克，研末吞服。
二诊:药后咳出黏痰甚多，气哮较平，自汗减少，翌晨大便通畅，神志遂清。原方颇合病机，仍守前法。原方加苏子 6 克，蛤蚧尾改为 1 克，猴枣散改为 0.5 克，5 帖。
三诊:经治疗以来，气喘未发，神气渐振，仍咳嗽有痰，黄腻苔虽退未净，肺象细滑。肺肾本虚，余邪未清，稍一感染，辄易复发，不可轻视。

  东北参 6 克，北沙参 12 克，炙苏子 9 克，光杏仁 9 克，川贝母 9 克，法半夏 6 克，海蛤粉 9克，新会皮 4.5 克，炙远志 6 克，茯苓 9 克，茯神 9 克，旋复花 6 克，功劳叶 9 克，7 帖。四诊:病情稳定，已能起床活动，脉细滑，舌质淡，苔薄，改丸剂巩固疗效。吉林参 90 克，北沙参 90 克，炒于术 60 克，麦冬 90 克，熟地 90 克，炙鳖甲 90 克，蒸百部90 克，白及片 90 克，白芥子 45 克，苏子 45 克，陈皮 45 克，橘络 30 克，法半夏 60 克，杏仁60 克，功劳叶 120 克，川贝母 60 克，冬虫夏草 90 克。
上药共研细末，用枇杷叶 90 克，肥玉竹 90 克，旋复花 45 克共煎浓汤泛丸，每晨晚各服 9克。

按语：叶香岩云:“喘之一证，实则肺胃，虚则脾肾。”但临床所见，肺肾同病、上实下虚何其多矣!尤在重症，上见痰盛壅肺蒙蔽心窍，下见肾元不足而阳脱阴竭，表现出一派邪亢极而正欲亡之象。本例初诊，呼吸困难，鼻翼煽动，喘不能言，喉间痰声漉漉，俱属痰浊壅肺之象；面部、手掌冷汗淋漓则为下元不固，气不摄津，阳不卫外之症；至若神识时有昏迷，又责为痰浊蒙蔽心窍故；苔干燥少津而根黄腻，一为痰浊化燥，一为喘促而耗伤气阴；脉浮滑而右寸关洪大，洪滑属痰盛，脉浮则已见浮阳上越之端倪。综合分析，肾虚肺实，内闭外脱之象初现，病势可谓危笃，用药亦颇棘手。肾不摄纳重证，非峻补元气，血肉填精之品不足以摄之，故取罗谦甫《卫生宝鉴》之参蛤散填下，再以清养益阴的南沙参、北沙参、冬虫夏草而兼顾其阴伤。顽痰胶结，化痰诸品取舍亦颇斟酌。林佩琴《类证治裁》有化痰诸法，川贝辛甘微寒而善化燥痰，海蛤粉咸寒，热痰能清，坚痰能软，顽痰能消，此二味乃林氏化老痰之妙品；参贝陈皮，陈皮性本燥，经党参、甘草、知母、贝母、桔梗等炮制后润而不燥，更略兼扶正之功；戈制半夏，乃半夏与龙涎香、橘红、伽楠香合制之品，化痰之中具有开窍之力；远志一味，兼具豁痰之功，于痰浊而兼见神志症状时用之最宜；猴枣散，由猴枣、羚羊角、礞石、麝香、硼砂、沉香、天竺黄、川贝八味合制而成，具清热开窍、镇惊豁痰之功，古称“热痰圣药、功胜牛黄”(观孟河诸家医籍，痰热内闭重症，每取猴枣散、鲜竹沥二味合用，猴枣散更兼竹沥滑利之性相助，则清化痰热开窍醒神之力更进，唯鲜竹沥制取多有不及，故今多不用)；所谓“治痰不理其气，非其治矣。”旋复花一味，正为降气而设，其味苦咸辛，降气之中尚有咸寒软坚，疏通经络之功，取一药而得三效；至于辰拌茯神，则有“先安未受邪之地”意，益心气而兼化痰，免致邪陷。以上化痰药味，合甘寒、咸寒、滑利、豁痰、降气诸法于一方，顽痰胶结，亦必诸法合投方能得效。三剂之后，症情即见机转，痰出喘减，汗收神清，即化险为夷之象。即减轻大苦大寒的猴枣散用量，略具扶正之力的蛤蚧亦稍减，并入苏子以增降气化痰之力，苏子一味，亦缪希雍“降气法”擅用之品。苏子合旋复花，乃孟河医家赏用之降气化痰配伍。三诊转入清其余邪阶段，用药俱为平和之品，功劳叶易南沙参，清余热之中兼养肾阴，使金水得以相生。四诊丸方，极似叶氏治虚手笔，甘药培中而中下兼顾。
此例治法，初则开闭固脱，次则清源，三则固本，先后缓急，辨证用药有条不紊。此外，孟河医派用药细腻入微、注重药物修冶炮制、善伍经典成药的特色亦可见一斑。

例 2
  熊某，男，52 岁，医师。肺心病合并慢性支气管炎。
  患者有肺结核、慢性支气管炎病史。近来咳喘复发，痰难咯出，心悸怔忡，甚则昏倒，夜难安寐，咳则遗尿、遗精，自汗涔涔不止，畏寒肢冷。两月来饮食少进，卧床不起而住院。临床诊断为肺源性心脏病、慢性支气管炎、肺气肿。用青霉素、氨茶碱、洋地黄等治疗无效，乃请中医会诊。
初诊:咳喘有年，痰咯不爽，动辄自汗，小便自遗，形寒肢冷，舌苔薄黄根腻，脉沉细，右见歇止。心肺肾三脏阴阳俱虚，心虚则神不得安，肺虚则气不化痰，肾虚则封藏失职。肺为气之主，肾为气之根，急用参附汤和桂枝龙牡汤加味，回阳摄阴。
  淡附片 9 克(先煎)，红参 9 克，桂枝 3 克，白芍 9 克，煅龙骨 15 克，煅牡蛎 15 克，川贝母 9克，陈皮 3 克，炙远志 4.5 克，浮小麦 15 克，炙  甘草 3 克，黑锡丹 10 克(包)，蛤蚧尾 1 克(研末吞服)，3 剂。

  二诊:进参附合桂枝龙牡汤后，汗收肢和，脉歇亦止，喘亦稍平，渐能进食。黄苔已退，舌根腻，舌质偏红。险象初平，阳虚阴耗之候。
   前方附片减为 4.5 克，桂枝减为 1.5 克，加大麦冬 12 克，五味子 4.5 克，2 剂。

三诊:药后喘平，心悸怔忡已安，夜能安寐，遗尿遗精亦止，胃纳增加，脉细缓，舌苔薄净。病情渐入坦途，改拟清养肺阴，调理脾胃。 北沙参 15 克，麦冬 9 克，杏仁 9 克，川贝母 9 克，陈皮 3 克，党参 15 克，炒于术 9 克，淮山药 9 克，茯神 9 克，百合 9 克，莲子 9 克，十大功劳叶 9 克，4 剂。上方连服二十剂，症状次第消失，行动如常。
  按语:喘咳，苔根黄腻，较前案并无二致，惟此案畏寒肢冷，汗出涔涔，遗尿遗精，较前案之冷汗仅在面部、手掌，病势增重。脉见沉小而歇止，则心阳不振已显。咯痰不爽，一因正虚无力咳吐，一因顽痰胶黏难化。本例正气亏虚明显，本重于标，急当回阳摄阴。方用参附炙草回阳救逆，黑锡丹、蛤蚧镇纳肾气、温暖下元，桂枝入心以振心阳，白芍益阴，于一派辛温之中顾护阴分，两药一助心用，一养心体，相合则得调营卫振心阳而敛心液之功，龙骨、牡蛎，一以镇敛浮阳以安神，一以收敛止汗以治汗出之标。化痰之品，仅取川贝、陈皮、远志三味而已。二诊:险症已平，阳气得振，但见舌质偏红，于细微处见阴液暗伤之象，复入生脉散而减桂附用量，阴阳兼顾。三诊:诸恙均退，渐入坦途，遂予甘凉濡润、甘平益脾之品善后，乃暗合吴澄“补脾阴法”之旨。

例 3
夏某某，男，64 岁，军人。肺心病，心力衰竭。哮喘多年，有肺气肿、肺心病、高血压、心绞痛病史。每年入冬则喘，气促不能平卧，多汗，痰黏难出。1975 年再度发作，并发心力衰竭，在上海某医院抢救，病情危笃，特邀会诊。
  初诊:倚床端坐，气促不平，喉间痰鸣漉漉，无力咯出，汗多肢冷，脉细弱无力，舌红少苔。哮喘经年，肺肾两亏。肺虚则不能布津四行，肾虚则不能温煦五脏，以致气阴两伤，心阳失守。殊防阴阳离决。回阳救阴，刻不容缓。
 高丽参 12 克，熟附片 9 克，麦冬 12 克，白芍 9 克，桂枝 3 克，煅龙骨 24 克，煅牡蛎 24 克，五味子 9 克，炙甘草 4.5 克，玄精石 9 克，沉香 1.5 克，熟地黄 24 克，川贝母 6 克，另蛤蚧尾 1克，猴枣散 1 克(研末吞服)，3 剂。

二诊:咳喘大定，肢冷已和，痰鸣已蠲，神气渐振，谈笑自如。惟稍活动则汗出涔涔。脉细缓，舌苔薄。上方既效，再宗原意出入。高丽参 12 克，麦冬 12 克，五味子 9 克，川贝母 9 克，远志 4.5 克，茯苓 9 克，茯神 9 克，白术 9 克，参贝陈皮 3 克，夜交藤 15 克，煅龙牡 24 克，炙桂枝 3 克，另糯稻根 60 克，谷芽 30克煎汤代水。上方连服 15 剂，症状渐退，病情稳定而出院。出院后以丸方巩固，随访三年，身体康复。

附丸方:姜潞党参 90 克，茯苓 120 克，桂枝 15 克，白术 150 克，生甘草 30 克，半夏 90 克，陈皮 60 克，坎炁 10 条，黄芪 150 克，防风 30 克，沉香拌熟地黄 150 克，研末泛丸，每次服用 6克，每日 2 次。按语:本例气阳不固，颇与案二相似，惟初诊即见舌红少苔，是异于前案之处。据其三诊丸方用药，“温药和之”之苓桂术甘汤合养阴填精之熟地黄，可知病家病程已入阴阳两虚之界，此舌红少苔当为内伤阴虚所致，非单纯邪热伤津之象。初诊虽见气阳欲脱，然阴虚之象亦非轻证，故初起即参蛤、参附、桂枝、龙牡与生脉、熟地黄、玄精石同用。熟地黄滋腻碍膈，一般以为非痰浊之证所宜，张景岳制“金水六君煎”，重用熟地配当归，合二陈汤燥湿化痰，于阴虚痰浊之体尤佳，虽痰浊壅盛而不惧，确为张氏之独到见解，本例熟地黄配猴枣散，颇有异曲同工之妙。另取沉香煎汁拌炒熟地黄，又见孟河医派用药考究，沉香一以行气化湿而防熟地之腻，一以温肾纳气以复其元，对比案一降气取旋复花，则旋复花纯降不补，又江南医家用熟地黄多以砂仁拌炒，亦取去滋腻而引药入肾之意，惟其无温肾纳气之功，故今以沉香易之。玄精石，丁甘仁《药性辑要》谓:“咸寒而降，具救阴助阳之用，有扶危拯逆之功。”用此阴阳离决之际正合。
二诊喘定而自汗未止，乃卫阳不足，不能护阴，仍用生脉合桂枝龙牡益气敛汗，并用糯稻根、谷芽养胃扶正而助敛汗之力。三诊丸方，以血肉有情之坎暴易蛤蚧，合玉屏风散固表。
颜氏治内伤杂病崇脾胃学说而善用苍术、白术，时人称之为“苍白术先生”，以上三案，病缓扶正皆取白术，为其明证。

综观以上三案，虽俱为咳喘重症，但因病情发展阶段不同，病家体质各异，故标本缓急各有千秋，亦鲁先生哲嗣颜德馨教授尚有“葶苈大枣泻肺汤合抵当汤”治肺心病案，此亦证不同而治异也。颜氏辨证明确不疑，用药果敢而灵活细腻，故能左右逢源取效甚捷，其辨证用药于后来者颇有可参之处。

非常好。
中医还是要辨证。
在某些医家看来，这三张方的剂量或许是开给5岁幼童的。
辨证不灵，都怪剂量太轻，如此思维真得好好改改。

真心谢谢 

冬虫夏草 9 克！！！
看来当年虫草是大陆货？
要换现在，这是要怎样的土豪才能吃得起……