andy 2007-01-17 22:21
高血压病（附２案)
按：这是洪钧先生收笔之作《医学中西结合录》，手稿片段。该书拟介绍他毕生中西医结合临床各科最有心得的验案６００至１０００个——视篇幅容纳限度而定。
一、一定要重视高血压
中医没有血压概念。西医认为：高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。故严格说来，高血压是“证”或“症”而不是“病”，它只是一个不完整的病理生理诊断——对动脉内的血液压力的判断，没有包括发病原因、病理解剖和功能状态等。
目前，导致人类死亡的前几位病种是心血管病、脑血管病、癌瘤、
糖尿病等。多数心脑血管病是
高血压病的后果，部分糖尿病和高血压相关，于是，高血压成为危害人类健康和生命的第一大病。
防治高血压必须动员全社会努力，单靠医生或医学界不可能取得理想结果。但是，医生应该走在前面。他们对此病的医学专业知识和医学社会学、卫生经济学理解都应该比公众更深刻。
据笔者所知，医界的现状不大令人满意。
比如，国内最权威的《实用内科学》第１０版还认为，我国的高血压发病率远远低于发达国家。这说明医界对我国高血压
流行病学现状不够知情。近来的报告证明，高血压的发病率在我国多数地区３５岁以上的人群中都超过３０％，即已经超过了多数欧美国家。笔者曾经在英国城乡行医近２年，又长期在我国基层行医。印象是：目前我国高血压发病率远远高于英国。我国的心脑血管病——特别是脑意外的发病率尤其高。
所以，先强调以下几点。
一是呼吁一切临床大夫重视高血压。
二是医家一定要重视血压计。
三是中西医都有必要掌握脉诊在诊断高血压方面的意义。
为什么重视高血压，无须重复了。谨再次提请一切同行：无论您是什么专科专家，也无论您的地位和声望多么高，都要随时想到高血压。绝大多数患者首先找基层医生就诊，基层同行更要重视高血压。
为什么要重视血压计呢？
因为这一构造简单、操作方便、极其经济的工具，是诊断高血压的唯一可靠手段。X光、心电图、脑电图、超声波、CT、核磁共振、纤维内窥镜、放射示踪和其它一切复杂检查化验，即一切高新尖因而昂贵的辅助诊断手段，都无助于高血压诊断。
许多病人自己备有血压计，他们和亲属会测血压。如果不少医生忽略这一手段，甚至不会测血压，就是当代医界的耻辱。
为什么要掌握脉诊对高血压的诊断意义呢？因为：
１．诊脉最简便易行，医生不应该忽视这一举手之劳的诊法。
２．脉诊确实对诊断高血压有重要意义。
３．脉诊是中医四诊之一，中医更应该深研脉诊对高血压的诊断意义。
关于脉诊对高血压的诊断意义请看下附有关病案。
二、高血压发病要点（略)
三、高血压和动脉硬化（略)
四、高血压为什么可怕？
故乡的老百姓有一句话，足以说明高血压之可怕。他们说：高血压是风瘫底儿。风瘫者，脑意外所致的
瘫痪也。底儿者，基础也。确实，虽然不是高血压患者必然发生脑意外，绝大多数脑意外却因为高血压发生。
脑意外者，脑血管意外之简称也。血管意外——破裂、栓塞、血栓、严重痉挛——可以发生在人体的任何器官和组织，只不过大脑内的血管比较薄弱，支撑脑血管周围组织（即脑)太松软脆弱，更容易发生意外，而大脑是人体的中枢，这里发生血管意外，后果常常非常严重。
高血压之可怕还不止于此。它还几乎迟早要引起心脏病、肾脏病等。除了高血压诱发的冠心病病理类似血管意外之外，高心病和高血压引起的肾脏损害不是血管意外所致，尽管病理基础与脑意外有相通之处。
长期高血压必然导致以下四种恶果。
一是高血压迫使心脏不得不长期努力收缩，因而导致心脏（左心室为主)肥厚。这已经是病态。然而，肥厚的心脏最终仍然不足以对抗周围循环阻力——即大循环的高血压——因而出现急性左心衰竭。这是极危重的情况。好在抢救、治疗得当，这种情况可以迅速缓解，而后长期稳定。问题是，过度肥厚的心脏，收缩力反而会减弱，于是出现慢性左心衰竭。更有甚者，过度肥厚的心脏，往往得不到足够的血液供应，结果出现类似冠心病的冠状动脉供血不足。长此以往，必然导致
心肌硬化，于是无可救药。
二是高血压会导致血管意外。其中血管破裂（即脑溢血或
脑出血)多同时有动脉硬化因素，即脆弱的血管被憋破了。血栓形成多有动脉硬化因素，但是，单纯动脉硬化极少形成血栓。换言之，血栓形成患者绝大多数是老高血压病人而且是高血压突然加重诱发的。小动脉严重痉挛如果是全身性的，就是
高血压危象。如果以脑内血管为主，就是
高血压脑病。严重的高血压脑病，除了大脑供血不足以外，还常有脑
水肿。
即便不出现血管意外，长期高血压也必然导致某些脏器供血不足。比如老高血压患者的头晕很难完全缓解，就是大脑供血不足的缘故。
三是长期高血压会危及肾脏。这是由于肾小球大半由血管构成，其中大半又是小动脉。高血压发病的核心环节既然是小动脉痉挛因而阻力增加，肾脏就很难不受损害。实际上，肾脏还是导致小动脉痉挛的重要中间环节。详说从略。
四是高血压会加速、加剧动脉硬化。详说从略。
总之，由于血液循环无所不至，高血压除了首先增加心脏负担之外，必然导致循环不良，即全身供血不足。心脑血管意外和肾脏损害不过是急性危重情况或重灾区表现。
五、西医治疗高血压要点（略)
八、为什么高血压很难除根儿？
如上所说，
原发性高血压的主要病因是遗传和精神因素。
遗传体质是无法改变的。精神紧张等各种恶性精神刺激能否避免呢？
据笔者的经验，长时期精神过度紧张，几乎所有的人都可以出现高血压。避免精神紧张，肯定能大大降低高血压的发病率。
但是，几乎没有人能够做到完全避免恶性精神刺激。也许少数社会群体（比如虔诚的僧侣)可以做到避免精神刺激，多数社会群体则难免精神纷扰。
这是由于，在很大程度上，人生的意义在于有喜怒哀乐，即人生不能没有感情。但有情有性又总是控制适度，一般人做不到。特别是在当代这个提倡竞争的社会中，许多人的人生乐趣在于追求精神刺激。还有不少人为了谋生、上进或完成人生的基本任务，免不了过多恶性精神刺激或情志过度，所以，高血压的病因在理论上就不可能完全消除。
九．中医治疗要点
用中药治疗高血压（暂时不考虑非药物疗法)，总起来还是要辨证论治。但是，根据笔者的经验或理解，中药治疗可以分为辨病遣药和辨证立法两方面。
所谓辨病遣药，指
川芎、
牛膝、
茯苓、
钩藤等可用于一切高血压。这些药物没有明显的寒热和峻烈的补泻作用，不会因为误用出现严重偏差，而且它们有安神、活血（暗含扩张血管)、利尿作用，因而自西医看也可以降低血压。至于曾经上市而且广泛使用过的降压灵，是从中国的蛇根中提炼出来的。虽然它曾经西化，再改为中用亦无不可，只是不如西化节约资源。
所谓辨证立法，就是在传统理论中参入血压这个因素辨证施治。笔者所见的高血压证型与许多同行熟悉的很不相同。请参看下附病例。
案１：典型重症高血压漏诊
患者温桂兰，男，５１岁，威县西街人，１９９２年５月１０日初诊。
自述因为生气，近月余后头部攻痛，颈后大筋攻胀，视物不清。身形不胖，神躁。脉象弦急而硬，舌象大体正常。血压２６０／１４０mmHg。
这是一例典型的重症高血压，肯定不会是患病不久。但患者说没有高血压病史。最近他多次在城内找比较有名的医生诊治，居然没有发现高血压，真是不可思议！患者不但有典型临床表现，而且有典型的脉象。略知高血压的典型脉象，这样的病人是绝不会漏诊的。但是我还是没有想到血压这么高。幸好，患者没有出现高血压危象——多数患者不到这么高就出现危象了。
西医辨病：三期高血压
中医辩证：
肝阳上亢治疗：单纯看血压这么高，应该按高血压危象或高血压脑病抢救。但患者尚无危象出现，而且从未用过降压药，先使用常用降压药即可。我的习惯是先用复方
降压片１片日３次，
心痛定１０mg（１片)日３次，其他辅助药物如PAS、脉通丸、五福心脑康等任选一种即可。
患者不愿意服中药，故没有开中药。
５月１８日再诊：自觉症状缓解大半。但脉象、血压没有变化。于是加用中药煎剂如下。
钩藤２０
菊花１５川芎１５
红花１５
桃仁１２
龙胆草１０怀牛膝１５
白芍２０茯苓１５
葛根１５汉
防己１２
车前子１２
木香５。
中药方义从辨证来，不必详说。只说几味药。
川芎是我对每一位高血压患者都用的。古今名医，比如李时珍、张锡纯等对此药有所顾忌。但我相信它应该是治疗高血压的首选中药。理由从略。
牛膝也是几乎每一位患者必用的，这是继承了张锡纯先生的经验。
按传统理论，葛根升阳，不宜使用。为什么还要用呢？其实升阳不等于升血压。仲景用它治疗项背强几几。现代研究证实，此药可以改善脑血供应并有温和的降压作用（见于《中药学》教材)。所以我常用于有颈强的高血压。又，此药很平和，性微凉，用于这个病人尤无不妥。
服上方三剂之后，患者曾大睡三小时，其余自觉症状消失，脉象弦硬大减，血压２１０／１２０mmHg。舌尖红，苔黄。上方加
黄连５克再服三剂。
５月２２日三诊：血压降至１９０／１１０mmHg，无何不适。于是停用中药，嘱咐患者一定要坚持服西药。患者再没有就诊，不知结果如何。
顺便介绍一点关于高血压脉诊的心得。
上面这个病人有典型的高血压脉象——弦急而硬。此外，凡见脉象洪大弦急——高血压直接表现在寸口脉上，即可诊为高血压。诊脉经验不多的人大概也能从这种脉象想到高血压——只要他肯费举手之劳，而不是一味想给病人做CT等花大钱的检查。
还有一种典型的脉象，是脉沉甚至沉细，轻取不见，但是越是重取越有力。如果不耐心重取，就会诊为虚寒脉，漏掉高血压。
此外，六脉平和者也可能患有高血压。所以凡是年过四十，或虽然年轻却有疑似高血压表现者，一律要测血压。
更应该注意的是，有的病人脉象微细，似有似无，也可患有高血压。这样的病人最容易漏诊。
还有六脉皆无的高血压患者，见后附病案６。
总之，诊脉可以肯定有高血压，但不能排除高血压。而且，血压到底多么高，还是要靠血压计测量。
所以要珍视血压计这个很简便经济的工具。脉诊经验不足者，更要重视它。除了血压计之外，一切高新尖、花钱多的检查化验手段都不能诊断或排除高血压。希望一切临床大夫都要重视血压计。测血压也是举手之劳的事，万勿轻视。
再结合这个病人说一下典型的高血压
头痛。
上面这个病人有攻头、攻颈后大筋、视物不清。三者都是高血压所致。特别是前两者，是高血压的典型表现。教科书上说，典型的高血压头痛是后头痛。但是，对各种长期头痛的病人都要想到高血压。如果有“攻颈后大筋”——类似于“颈强”——患者感到似乎有两根棍子在颈后撑着，就是很典型的高血压表现。需注意的是，有些低血压的病人也可以有类似症状，但是比较轻。究其原因，应该都是大脑供血不足。
附：患者的儿子的高血压
温庆永，男，威县西街人，２００６年１０月２１日初诊。
近２～３年反复发作头脑不清爽、精力不很好。曾经诊为神经衰弱，多次服用安神宝、健脑安神等无明显效果。近一个月来加重。体型中等，神情倦怠。饮食、睡眠、二便均好。脉象沉滑有力，舌象正常。血压１６０／９６mmHg。此前从来没有发现高血压。问他父母有无高血压患者。他说是桂兰的儿子，是母亲命他前来就诊的。原来，桂兰于病情缓解后，没有遵嘱坚持治疗。不但如此，桂兰还是一个工作狂，经常每天工作１８～２０小时。结果，１９９３年因严重脑血管破裂抢救数小时无效死亡。他是个白铁匠，小有积蓄。可惜，他患高血压以至死亡都是心疲力竭挣钱的结果。庆永的母亲很后悔，深恐儿子像父亲一样，命他前来就诊。
处理如下：
川芎１０怀牛膝１５
当归６白芍１５菊花２０钩藤２０茯苓１０
五味子１０
陈皮１０
桂枝１５三仙各１０
甘草４
复方
利血平１片日３次
心痛定１片日３次
脉通丸１粒日３次
按：庆永的病情相当轻，但显然不是最近才有血压高。他的不适也完全应该用高血压解释。他没有接父亲的班，却忙于做生意，自称压力大因而紧张。这样的年龄出现高血压，就是意料之内的事。
１０月２９日再诊：自觉大好，一般情况好。脉舌象大体正常。血压１４２／９０mmHg。仍守上方。嘱３日后即可停用中药煎剂，但西药要坚持服用。特别是紧张、劳累或心情不好时更要按医嘱服用。今后，凡有明显不适，首先注意是否血压升高。
案２：
心脾两虚型高血压漏诊
不要以为只有基层医生会漏诊高血压，有的病人跑了好几个省、地甚至首都的大医院，还是漏诊了。而患者的病就是高血压——没有别的病。这样的经验有好几次，下面介绍比较典型的一例。
患者，女，３４岁，２００５年１２月２３日初诊。
患者是我的本村同乡——本宗重孙媳，在石家庄做服装生意。她不是大老板，每天出摊儿，虽酷暑严寒，出摊儿１２小时以上，中间不休息。雇用了两个人，还是自己经营为主。收摊之后，还要做饭、洗涮等。加之生意上的竞争，必然思虑、紧张。这样长期心疲力竭，自中医看，很容易导致心脾两虚（心疲力竭就是此意)。从西医看，容易发生中枢神经调节紊乱。最常见的是，各种神经官能症和高血压。
她一直在外做生意，没有找我看过病。这次病了一个多月，花了数千元，越治越重。打电话到老家，想回去看，才知道我刚回到石市小住。
介绍上述情况的意思是：医生一定要了解患者的生活、工作、经历、目前心理状态等情况。内伤病尤其如此。
扫描一般情况：营养、发育、神志、气色、动作等无大异常，只是眼周发暗，提示睡眠、休息不足。
问诊很不顺利。按说是自家人，叙述病史不应该紧张。她很精明而且就诊前有准备，更应该说得有条理。但是，说了几分钟，不得要领。经过仔细询问，病史要点如下。
１．母亲是高血压患者。
２．本人去年２月发现高血压，基本上每天服用一次复方利血平和心痛定。但此次病重后，反而停了。
３．中秋节前后曾经因为高血压输液一周。早在那之前，就有头痛、
失眠、乏力和食欲不佳。
４．１１月２０日首次病重。主要是突然发冷、心慌、头痛加重、极其乏力，似乎不支。冷感从足部往上发展，直到心里。摊位邻近公认河北最大、最好的医院，立即去看专家。专家说：天冷了，怕冷不是病。做了心电图等检查，没有异常。但还是开了价值七八百元的“新药”，说是治心脏的。因为新药很贵，患者认为肯定比利血平等好，就停用了老药。三天后，再次病重，到附近诊所看，发现血压１７０／１２０mmHg。诊所的医生说输液能治高血压。连续输了１８天，精神越来越差，终日不愿意起床，连饭也懒得吃。而且仍然有时发冷。心慌，头痛、乏力、睡眠不好等则一直无改善。患者一向食欲很好，发病前约１月，食欲锐减，但至今可以强食。六脉浮取不见，中取滑弱略数，重取似无。舌前半略暗红，苔薄黄略粗。血压１５０／１１０mmHg。
看来并不复杂。
西医诊断：二期高血压、可疑曾经出现轻度高血压危象
中医诊断：心脾两虚兼
肾阳虚处理如下：
１．告知病因和注意事项。同时强调，高血压不会一劳永逸，但不要害怕。
２．停用现服药物，重新用复方利血平和心痛定，每天３次各１片。
３．
人参归脾丸９克日３次
４．煎剂如下方
党参１０
黄芪１５茯苓１５
白术５
苍术５五味子１０川芎１０怀牛膝１５当归１０桂枝２０黑附片１０
远志１０
枣仁１５陈皮１０
厚朴５甘草５生
姜１５。
服用上方３日即感大好，因为劳累略有反复。继续服用１０天诸症悉退。
再说一下前医的诊治。
１．专家竟然那样说，不可思议。西医专家，没有发现高血压，是耻辱。这样的专家太多了。
２．诊所的大夫靠输液治高血压，完全为了赚钱。输液不是不能控制高血压，但除非是危象或脑病，不是输液的适应症。高血压常常终生不愈，显然不能天天输液。他显然也不知道如何输液处理危象和脑病。
３．突然加重时，应该是较轻的高血压危象。
４．停用口服降压西药，完全错误。患者不懂，医生难道也不懂！
５．他们都不知道中医如何看此病。
６．患者说不清病史，是因为医生一直在误导。
又，患者有头痛、恶寒等，若一开始去看的是中医专家，可否看作外感呢？如果不详细问病史，很可能。不过，脉象明显属虚，即便按外感治，用
麻黄附子细辛汤或
再造散，效果应该比较好。试看拙拟之方，和再造散区别不大。这就是辨证施治的长处——不辨内伤外感有时也可以。
按西医药理，麻黄升高血压，但不等于凡见高血压症状，中医就不能用麻黄。其中道理比较复杂，从略。
凡心脾两虚型高血压，单用西药效果不好。血压下降了，病人可能更难受。
严格而言，即便原发性高血压也是“症”或“证”，而不是病。
