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中西汇通:桂枝汤新解

haiwei 2007-01-14 15:54
桂枝汤新解

赵洪钧
 
按:此文为拙作《伤寒论新解》的一节,原文后还附有“续申桂枝汤新解”和“三申桂枝汤新解”。“续申桂枝汤新解”也附在本讲。行文中可以看出它们不是专为本讲而作。读者欲了解关于桂枝汤的全部拙见,请参看《伤寒论新解》。

桂枝汤为中医群方之祖,尤为伤寒诸方之魁,历来解伤寒者无不先于此方用力,欲新解此方似已无置喙之地。然而,伤寒诸方解法之纷乱莫如此方。窃以为历代诸贤,尚未得其精义。试先论今通行本《伤寒论》解法。
一、今本《伤寒论》解法
  今伤寒本论已明言桂枝汤功用,惜乎纷乱特甚,计有以下8说或9说:(引用条文编号均以今高等教材为准)
1、解肌说:见第16条。“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也”。
2、发汗说:见第53、54、56、57、234、240、276条。234条云:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。”276条云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”为免繁琐,暂抄此两条。读者需知,此7条中,后3条均非单纯太阳病。
3、解外说:见第44、45条。“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。”“今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”。
4、解表说:见第164条。“解表宜桂枝汤”。
5、攻表说:见第372条。“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。
6、救表说:见第91条。“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。
7、调和营卫说:见第53、54、95条。“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”。“病人无它病,时发自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤”。
8、和解(或亦属调和荣卫)说:见第387条“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”。
9、救邪风说:见第95条。
以上9说15条可分为3组:解肌、发汗、解表、解外为1组共11条,旨在“发汗”;调和营卫、和解为1组共4条(53、54条重出)旨在调和营卫;攻表、救表为1组共2条,其义待商。
要而言之,以发汗说为主。仅明言发汗者即有7条之多。
然而,浅见以为,以发汗为旨解桂枝汤必解不通。此汤之适应证即为发热汗出。既有汗出,何必再发?且第234条有汗出多,第25条有大汗出,何以仍用桂枝汤?又察桂枝汤服法需温覆、啜热稀粥,而仅求微似有汗。病家本有汗、汗多,甚且大汗,服药后仅求微似有汗。可知此汤非有发汗之功,而能止非常之汗。学者或因此放弃发汗说,而采“解肌”说。
考仲景时代及稍后,“解肌”实与发汗同义。《名医别录》载“麻黄……通腠理,解肌。”陶弘景曰:“麻黄治伤寒,解肌第一药”,《千金要方》中之六物解肌汤、解肌升麻汤、解肌汤均含麻黄,《外台》有“麻黄解肌汤”、“葛根解肌汤”足为证。况且肌(肌肤之谓也)不解,何以有汗?故“解肌”实为“发汗”之同意语,固不宜用以明桂枝汤功用。
解表、解外之说应与解肌发汗同义,似不必多费辞。
然则,调和营卫说或和解说可乎?试看第53、54条,知其仍系发汗。“复发其汗,荣卫和则愈。”“先其时发汗则愈”。是可知,发汗即所以求得荣卫和。然调和荣卫说略有可采。今试论其所以。桂枝汤之荣卫不和旨在“荣气和”(见第53条)而“卫气不和”(见第54条)。和者,平和、正常之义。卫气不和在此特指卫气虚,实与表虚同义。然第95条却云:“荣弱卫强,故使汗出”,如此则荣气弱为表虚,此说颇牵强,不若直称卫气虚弱为妥。周扬俊即谓:“风既伤卫,则卫疏,故必汗出。”本文暂不深究。总之,不顾表虚,惟以营卫不和说解桂枝证仍不妥。试思麻黄证岂无“营卫不和”?古人或云其为寒伤营,或云其为营强卫弱,今教材谓其为“卫阳被遏,阴营郁滞”,则麻黄汤亦具调和营卫之功。故调和营卫之说未能揭示桂枝汤精义。
此外尚有“救表”、“攻表”之说。容下文讨论。
显然,上举计13条今伤寒本论所揭之桂枝汤方义为发汗解表,而不能自圆其说。笔者以为,此种逻辑混乱必非仲景之责,乃后人牵强附会所致,致使仲景心法千载难明。据文献载,王叔和首次编次伤寒论,则始作俑臆说桂枝汤者,应为王氏。然赵宋以来,伤寒学渐兴,解此方者不下数百家,而得其精义者绝少。谨试缕析诸家解法。
二、历代伤寒学家解法
古今解桂枝汤者,大略分为4类。
1、强牵《内经》者:如成无已云:“《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也,所以发散风邪。《内经》曰:风yin所胜,平以辛,佐以甘苦,以甘缓之,以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散,芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。
2、总括本论者:如柯韵伯曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。
3、专主去风者:创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰:“一则桂枝二麻黄,三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫,桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。
4、专主表虚者:首创此说者亦为许叔微,但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓:“仲景制此方,以桂枝为君,芍药甘草为佐。小建中汤,以芍药为君,桂枝、甘草佐之。一则治其表虚,一则治其里虚,各有主用也。后学当触类而长之”。
此外,尤在泾、吴谦以此方为“安内攘外”、“助正气,去邪气”之方。
简言之,注家众说纷纭,莫衷一是,新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风,调和营卫”,终不出旧说藩篱。
浅见以为,李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨,惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外,乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。
三、桂枝汤新解
桂枝汤治表虚(今教材亦主此说)约可为当代多数读者接受。然则表虚竟需发汗、解肌、解表乎?此岂非无视虚虚之戒?倘问,病家何以表虚?岂可谓中风表必虚乎?故尚需索解。旧说或云风伤卫则卫强,以牵经文。然则寒伤营应为营强。果然卫强属表虚,营强属表实,则营卫两伤何以仍为表实?且《内经》云:“营行脉中,卫行脉外。”据此卫强应属表实,不当有汗。故此种强解不可通也。究其实际,所谓风寒,实则一邪,和风无寒,不为邪风。故中风即是伤寒。倘读者细研经文,则必知不“中风”而常自汗,亦属桂枝汤证(第53条)。则所谓中风桂枝汤证,乃中气虚者中风寒之初证也。中气虚者表亦虚,是以患者有汗,甚或汗多。此时表已受邪,当先求补中,防邪入里。中气固,表自和。桂枝汤调和营卫,乃通过此种机理。因其补中而固表,实能减少汗出。故此方可用于有汗、汗多,亦可用于大汗。前人见及此者,惟谓芍药酸寒(酸寒说待商)敛汗,从无人论其主补中。程郊倩谓“桂枝胎建中之体”,而不敢再越雷池一步。但甘温以除大热,补中益气汤治虚人感冒则为东垣之重大发明。惜乎彼仅知桂枝治表,不知实乃由补中以治表也。然李氏不愧善读经者,故能触类引长。是可知果系虚人虚证(伤寒初起,非虚人无虚证,所谓正气夺则虚是也)之中风寒,参、术、归、芪亦可用。此乃东垣之发明也。
再研经文,仍可知桂枝汤实为补中。前引“救表”、“攻表”经文两条,病理酷似,均因下利致里虚寒而仍身体疼痛。其治则为先温里,而后“急当救表”,“乃攻其表”。其实所谓“救表”、“攻表”不过是里寒已去,当救里虚所致之表亦虚。倘以此说牵强,请试解小建中汤。
小建中汤较桂枝汤仅多一味胶饴(即饴糖),竟名之为建中。建中即补中,补中不远甘温,应无疑义。然则一味食品之加,方义即全变乎?非也。读者需知,所谓桂枝汤实应再加热稀粥。稀粥化为谷气,即等同于胶饴。此不必借助当代化学,古人亦知胶饴由稀粥化成。故二方之区别极微。小建中与桂枝汤之用,即视患者是否急需谷气或兼腹疼。倘急需谷气(如第103条有心中悸而烦)或有腹疼(如第100条有腹中急疼),即径投小建中,否则用桂枝汤(加热稀粥)即可。或曰:小建中倍用芍药,功用自变。曰:非也。查《本经》芍药止疼、益气。则倍用一为止疼,一为益气,此不过强化桂枝汤补中作用而已。是故,桂枝汤之精义非为发汗、解肌、解表、解外、去风、调和营卫也,实乃建中也、补中也。其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。
或问:服桂枝汤并啜粥、温覆后,是否可比治疗前汗多,或使无汗者见汗?答曰:可以。但须明白,此种汗较前多或无汗而见汗,实非单靠桂枝汤。其见汗之机理亦非因桂枝汤发汗,乃因此汤+粥纠正了中气不足所致之表亦虚,达到表里和(阴阳和之一)的状态。常人(无它病且表里和者)但啜热粥或温覆,不服桂枝汤,即可见汗(天热时不啜粥、不温覆亦见汗)。此种出汗,属于常态,即表里和或荣卫和者,在环境温度高至一定水平时应有之汗。桂枝汤治法即为达到此种状态。故无汗者(人体并无绝对无汗状态,所谓无汗只是说汗很少)可温覆以见汗,汗多者可不温覆减少出汗。总之是因其解决了中气虚,方使患者基本上恢复常态。
或再问:尊见以补虚解桂枝汤,仲景何以不用参芪等治表虚证?答曰:参芪当然可用于外感初起之虚证,读者试看当代方剂教材,不仅用参芪,而且用附子当归等。学完中医,见外感初起只知用麻桂或桑菊、连翘,是仍不真通中医也。仲景用桂枝治表虚,固然有历史原因。然桂枝之补虚,实较人参为稳妥。因其仍属调动人体运化之功能,非若人参之强补。盖人参之补,仍需必要之物质(即各种谷气)基础。其补益作用仅在一时,倘谷气不能随时得以补充,人参便无以奏其功。古人亦有认识到桂枝汤作用者。尤在泾说“后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同,而用药悬殊矣!”(《伤寒贯珠集·太阳正治法第一·合论桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤三方》上海科技出版社1979年版,第21页)至于用附子治伤寒初起则首创于仲景,即用麻黄附子细辛汤治太阳少阴合病。传变后致虚,仲景用参、术、归、地等补益药之方剂甚多,上一章均已解过。黄芪补益与人参不同,本书不解。
笔者如此解桂枝汤,必遭“尊经”者批驳。彼等或不知此说,实可直接取证于《本经》也。
四、据《本经》解方义
历来解桂枝汤者,遵《内经》者不乏其人,竟无一人遵《本经》者,此殊可怪。《本经》载:
桂枝:辛温无毒。主治上气、咳逆、结气、喉、吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。
芍药:苦平无毒。主治邪气腹痛,除血,破坚积,寒热癥瘕,止痛,利小便,益气。
:辛微温无毒。主治胸满、咳逆、上气,温中止血,出汗,逐风湿,肠下痢,生者尤良。久服去臭气,通神明。
大枣:甘平无毒。主心腹邪气。安中养脾……补少气少津液,身中不足……久服轻身延年。
以上系照抄经文。除姜可出汗外,其余无不能补气。而桂枝之功用竟有补中益气,而无辛甘发散,大枣竟能安中,养脾气;芍药不酸不寒,竟能益气。如此组方岂能发汗、解肌、去风。调和营卫?质言之,桂枝汤乃补中益气而固表之方也。然众说纷纭千余载,辩而愈晦,其中必有缘故。今试探讨之。
五、误解桂枝汤之由
1、仲景之前抑或仲景时代,庸医治伤寒仅汗下两法。彼等囿于前三日发汗,三日后泻下,但知初病必用汗法。仲景一改旧法,首用桂枝汤,后人不解其精义,遂以其为发汗方。
2、仲景一云桂枝汤主中风,诸家既胶柱“风”字,不知风寒不可凿分,径谓桂枝专为去风。
3、《名医别录》载麻黄主解肌,其中并无桂枝解肌之说。注家竟类推桂枝亦解肌。此约系解肌说之由来。
4、调和营卫暂不可考其出处。大约不早于隋唐。《别录》中尚无此说。盖因求桂枝之义而不可解,遂反求于《内经》营卫之说。尤以卫气说便于联系体表,然此后有风寒营卫之争。
以上理由,均非确证。此文不过为求仲景精义,无意指责千古后学。但愿欲驳拙论者不必求诸文献,而证诸实际。果然实验证明桂枝汤能发汗、去风、解肌、和营卫,而无补中固表之功,则拙论不攻自破。

续伸桂枝汤新解

上文新解桂枝汤,意犹未尽,故续作新解,并解桂枝类方。
一、桂枝汤补中之通俗解法
桂枝汤五味药,除芍药外,至今均仍常用为烹调佐餐品。凡佐餐品,均应能鼓舞胃气,调和诸味,刺激食欲,帮助消化。其中尤以姜桂为然。《论语》载孔子进餐不撤姜食;《老子》谓治大国若烹小鲜;伊尹以滋味说汤王,言及阳朴之姜,招摇之桂(见《吕氏春秋·本味》)。故中国人以姜、桂等调味佐餐历史久远。大枣亦为中国特产,至今国外罕见。伤寒注家如陈修园,以为单用姜枣治太阳中风亦为正治。民间自治风寒初起,常煎姜枣水或姜糖水热服、温覆、啜热流食以见汗,实则简化之桂枝汤法而立意相同。桂枝汤及服法不过为鼓舞胃气、补充谷气、保暖以得小汗。通俗解桂枝汤之补中,不过如此。并非意指其补中作用如补中益气汤、四君子汤之大。其固表止汗作用亦不全同于后世之玉屏风散
二、关于发汗与解肌
经文明言桂枝汤“发汗”者共七条,另一条云“当以汗解,宜桂枝汤”。故经云桂枝汤发汗者共八条,而言“解肌”者仅见于第16条。若必遵经解桂枝汤,则发汗说不可废。今伤寒家取折衷态度,不取发汗二字,而云解肌属汗法。其用心良苦,情属可原。然据文献明证,解肌之初意即今麻黄汤法,学者不可不知。又仲景时代之汗法尚有火法、熏法、熨法(均可溯至《内经》),见今经文第6、48、110、111、113、114诸条。而仲景法服药后可见汗者,除麻黄、桂枝、葛根三类方剂(分别有19、6、3方)外,至少还有柴胡汤类。第23条,外不解用小柴胡;101、149条服小柴胡汤后蒸蒸发热汗出,足为证。然仲景从未言柴胡可发汗、解肌。
细考服桂枝汤得以见汗,实主要不直接靠药物。服桂枝汤后须臾,啜热稀粥、温覆一时(二小时)许,不见汗则再三重复如上处理。苟非表寒实重,即或不服药,亦每可见汗。对看麻黄汤发汗,仅须温覆,毋需啜粥,说明患者毋需补充谷气。由此可知,桂枝证已见汗多、大汗、脉洪大(第25、234条),服药后即只须啜粥,毋需温覆。其结果仍为求得微似有汗,故枝汤适可止异常之汗。试思汗漏不止,用桂枝汤加附子,注家似无异辞。若桂枝汤果能发汗、解肌,此时何能再用之?此时用之,实因其补中以助附子扶阳也(自然仍需借助谷气)。
前人亦并非均认为桂枝汤可发汗。徐大椿《伤寒论类方》云:“桂枝汤本不能发汗,故须助以热粥。”然麻黄汤虽不需啜粥,其发汗机理亦颇需新解,见下一节。
三、表虚不当发汗、解肌
今伤寒家均承认,太阳中风证为表虚,但经文本身无此说(可以据经文推出)。仲景仅明言发汗、过汗、误汗可致表虚,见第60、68、70、93、153等条。倘据脉象推理,桂枝证之脉象有脉缓、阳浮、阴弱、浮弱、浮数、浮虚、浮等,此多表示正气夺。但亦有洪大者,不宜指为虚,说见下文。
以表虚说解桂枝证,实为一大进步。此说始自许叔微。彼云:“脉浮而缓表中虚,有汗恶风腠理疏”,见《伤寒百证歌·表里、寒热、虚实歌》。自此对中风初起治法,始有较本质之认识。吾等既承认此说,则表虚显然不当再发汗,腠理疏显然不当再解肌。
许氏之歌诀为求简明,断表虚仅据脉浮缓,其实脉浮弱、浮虚等更可证表虚。由此可知所谓阳浮阴弱,亦毋需繁琐解释,即指脉浮而弱。唯脉洪大以表虚解不贴切,但今人治此证(第25条)必不再照用桂枝汤,而以白虎加人参汤为妥。按仲景法,此证再兼口渴方用白虎加人参汤。此不难解。盖大汗出,脉洪大者,应随时出现口渴。否则失治亡阳,必见汗漏不止,脉即浮数散乱无根,当用桂枝加附子汤。即或不亡阳而失治,当转属阳明或见厥逆等而不宜再用桂枝汤。
四、桂枝汤类方新解
徐大椿《伤寒论类方》,分仲景方为12类,后人多遵之,其中桂枝汤类计19方。若按旧说,桂枝汤主发汗、解肌、去风、调和营卫、解表,则诸方均难解通。即如小建中汤为桂枝倍用芍药加胶饴。芍药性寒味酸,倍用何能建中?单看倍用芍药,实不利于建中,唯胶饴(味甘性温)可有建中作用。然若全方他药均意在发汗、解肌等,加此一味仍不能一变而为建中。再如,此19方中组方最简之桂枝甘草汤,只两味,且桂枝用量大于桂枝汤,适应证为“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。此证属虚无疑,原因为发汗过多。按旧说,桂枝辛甘发散,通阳温经,不当再用。何况以其为君且量大乎!唯有以桂枝能补中益气方可解通此方。此证一派虚象危候,进而可见奔豚、上脱,岂可再发散。
与桂枝汤最接近者,有桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤桂枝加芍药汤、桂枝加葛根汤及桂枝加厚朴杏仁汤,计六方。桂枝加附子汤前文已解过,以下试解其余五方。
  1、桂枝加桂汤:若按旧说,此方重用桂枝,必然发散作用(即发汗、解肌)更强。倘按新解,应系补中益气作用更强。查此方为治奔豚,其候为“气从少腹上冲心”。注家或谓此系肾奔豚,用桂枝可制肾气。浅见以为,此证既属虚,则肾气上犯,因中气下不足以制肾,上不足以安心,治之必须补中气。经文注云,桂枝泻奔豚气,亦不可从。试对看第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”可知所谓奔证需茯苓桂枝等补气安神,而非利水。桂枝、甘草、大枣等补中气,必无攻泄之理。再对看第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤方。”此属误下致里虚,经用桂枝汤方,故此种气上冲为中气虚的证,尤可反证桂枝汤补中益气作用。再对看理中汤方后注“脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”,亦应如此解。今似少见奔豚证,由其病理及治法逆推,必非实证。中西医结合理解奔豚证,极可能是较轻的低血糖(最重要的谷气)证。
  2、桂枝去芍药汤:按旧说,此方无芍药之酸寒敛阴,辛甘发散作用必较原方强。按新解,此汤去芍药,则缓急制痛,益气作用减弱。查其适应证为“太阳病,下之后,脉促,胸满。”脉促、胸满为误下所致,本质属里虚无疑。再联系下一句“若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”则知虽因误下,并无恶寒等他证。是以不为大误。此处去芍药,因芍药缓急不利于中满,盖芍药虽可益气而不能治迟缓(芍药治腹痛,因其解除平滑肌痉挛,故胃肠弛张所致胀满,不宜用之)。此证之胸满(仲景所谓胸满,实则上腹部胀满,患者自觉胸腹满闷,病不在胸)无痛,实为弛张太过,故去芍药。又因其不属实证,而有脉促,仍用桂枝汤余药。总之按旧说解此方不可通,按新解则无滞碍。
  3、桂枝加芍药汤:此方应与上方及小建中汤对看。其较小建中仅少饴糖,较上方多芍药六两。治法应极接近小建中汤。考其适应证为“太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也”(279条)。与上方之适应证对看,均为误下变证,一去芍药,一倍芍药,指征即视脉促胸满或腹满时痛。病理均有里虚,二者一张一弛,芍药即一增一减,而补虚之法不变。倘联系此证之下一句“大实痛者,桂枝加大黄汤主之,”此属虚实夹杂,即用桂枝补虚,大黄除实。或问,此证无大实痛时可否用小建中汤?笔者以为疗效亦好。然已有中满,不急需谷气,故去饴糖。
4、桂枝加葛根汤:此汤证仅一条,有证无脉。其证较太阳中风桂枝汤证唯多项背强几几,若不深究,则葛根之用便为解除项背强几几。注家或以为此证较桂枝汤证为邪益深,葛根为阳明经药,未见其可。查《本经》谓,葛根甘辛无毒,主治消渴、身大热、呕吐、诸痹,则葛根便为身热、头痛而设。考上古时,葛根为日常用品,其纤维用于织布,其粉作食品以疗饥,故无毒,其发汗解热作用必不与麻黄、柴胡相同。
5、桂枝加厚朴杏仁汤:此汤为喘家太阳中风或发汗后见喘而设,患者有(肺?)气虚无疑。久喘之人(有气喘病者),均非壮旺之体,不仅肺气虚也。喘家风寒初起,多应有汗。治则自应补中而兼顾喘。仲景法,见喘用厚朴、杏仁。厚朴苦温无毒,主中风寒热,温中益气,消痰下气,见《神农本草经》和《名医别录》。故喘家作桂枝汤,加厚补,杏仁理甚通。
以上略解五方。本文共涉及桂枝汤原方外计八方。按旧说,此八方均难解通。今以桂枝主补中益气,则无往不适。桂枝汤类其余十方不再解。
    

zhl53086 2007-01-27 12:33
哈哈,太棒了,我觉得用现代的方法解经,更容易入门。不知道赵老师的书何时上市

haiwei 2007-01-28 02:59
赵先生的《新解》是与马堪温先生合著的,1996年出版的。各中医院校图书馆均有。
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