中西汇通:高热病例讨论

病例：
男，82岁，低热半月，高热1天。
大热、心烦、口渴，无汗、咽不痛。纳稍差，二便调。形丰，舌淡苔薄白，脉滑数，左关无力。
1天前起高热，体温持续在39℃～39.5℃左右，抗感染治疗尚未见效。病房中药处方：双花30、连翘30、柴胡30、鱼腥草30、百部10、知母10、香薷10、藿香10、佩兰10等，服半剂，患者呕吐。
西医诊断：肺部感染可能。

考虑如下鉴别：

大汗――白虎汤
有汗、里实――承气剂
有汗、咽痛、苔黄――银翘散

恶寒――大青龙汤
恶寒、里实热――防风通圣散

水肿――越婢汤

小便不利、溺赤――猪苓汤
小便不利、溺赤、苔黄腻――八正散

足冷、脉沉弱或虚大；或虚弱久病患者突然高热、面红目赤、口干脉大无伦――白通汤
面色萎黄、形体枯槁或虚胖、语声低微、纳差乏力、脉象无力――补中益气汤、当归补血汤之属

心烦为主，一般无不表现为高热，舌红、脉细数――黄连阿胶汤
舌绛而干、脉细数――清营汤


以上均不符，计无所出，乃请教顾志君先生，先生分析如下：

1、重点考虑――栀子豉汤，宣通胸膈郁热。栀子10～15　　淡豆豉20～30　二剂。
2、次可考虑――桂枝二越婢一汤，开表郁、清里热亦防汗出虚脱。桂枝10　白芍12　炙甘草6　生石膏20　生麻黄6　大枣10　生姜10
3、如盛夏发病，脉濡、苔白腻――桂枝白虎汤或藿佩白虎汤、天水散之类。

复请教邢斌先生，同意投用栀子豉汤。

各位如何看？

有畏寒吗？有肢酸体痛吗？有无口苦？口干饮水多吗？喜热饮还是凉饮？

看看是否可以考虑用桂枝加附子汤。

不恶寒、无口苦、饮水多、喜凉饮。未诉肢体酸痛。

引用第2楼黄煌于2008-09-16 22:01发表的  :
看看是否可以考虑用桂枝加附子汤。

谢谢黄老师！但一般汗出多、肢体痛才投用桂枝加附子汤，此处用方的眼目是什么呢？
另外，我不参与这个病人的治疗，此处只能纸上谈兵了，很抱歉！

桂苓甘露饮可以吗？

引用第5楼咖啡猫猫于2008-09-16 22:20发表的  :
桂苓甘露饮可以吗？

谢谢　：)
但患者饮多、无脘痞、苔不腻，似乎不类暑湿。

病人心烦的感觉是什么样的.心下有无痞胀硬痛,低热半月,高热一天,是否年老体虚,气虚外感.是否考虑甘温除热.先用栀子豉汤,再补中益器气汤加减,苦寒之剂,虚者饮而吐.

引用第7楼王继承于2008-09-16 22:38发表的  :
病人心烦的感觉是什么样的.心下有无痞胀硬痛,低热半月,高热一天,是否年老体虚,气虚外感.是否考虑甘温除热.先用栀子豉汤,再补中益器气汤加减,苦寒之剂,虚者饮而吐.

1、患者烦热，夜不能寐。2、腹软，腹部脂肪肥厚，心下无痞满硬痛。

阴盛格阳，通脉四逆汤！

今晨去病区看了一下患者，昨夜值班医师与地塞米松静脉推注后大汗、热退，今晨已不发热，精神颇佳。苔转白腻，脉象缓和左关部仍无力。有待进一步观察。