中西汇通:洪钧医案——长期高热诊断不明

长期高热诊断不明

李超，男，10岁，威县马唐寨村人，2008-2-26初诊。
大约自去年8月初，患儿断续发热——38度左右。每发热用药可缓解数日。自十月中旬（农历9月初10)发热加重——隔数日即发热39度以上。近27天来，每天发热39度以上。一般每天发烧两次，下午2—5时、夜间9—2时，最高时均可达40度。病初先在本村按感冒治，去年12月10日就诊于县医院，12日转往省儿童医院。那里诊为斑疹伤寒。住院7天后出院。出院后20多天没有发烧。不久出现颌下和腹股沟淋巴结肿大，此后即发烧不止。发烧时常服用一种进口西药，但西医说那种药对肝脏损害明显。10天前再次赴石家庄省人民医院住院，那里做了一切可能或认为需要的检查化验，而且多方会诊，终于诊断不明，让患者转院。由于3个多月的治疗总花费近2万元（最后一次住院即8000多元，其中一次CT即1500多元，每天用药3、4百元)，家属已经没有经济力量，又感到绝望，故于昨天回乡求治于我。
石家庄检查化验的明显异常有：肝脾肿大、少量腹水、胆囊周围少量积液（CT和B超结果)、低蛋白、白血球低、血小板低。那里曾经输过血小板，但没有输血或蛋白。其余用药不详。嘱下次带来收费单和出院小结等。
患儿发育可，神志清楚，精神淡漠，面色苍黄，明显消瘦。近日可少量进食，发热严重时有头痛、腹痛，平时无大痛苦。每发烧时患儿多感身热、恶热，很少恶寒（近一个月来只寒战一次)，也很少出汗。大便可，小便少如浓茶水。上腹稍膨隆。脾大肋下三指。肝大不明显。腹肌稍紧张，但无压痛。上腹左有手术斑痕。颌下、腹股沟淋巴结可以清楚地触及，但无明显肿大，亦无压痛。手足温暖，脉象略见洪滑而数，舌稍嫩，苔白略厚。全身皮肤和巩膜明显黄染。
处理如下：
中药煎剂处方：
党参10黄芪10人参15当归8白芍15川芎10熟地15生地15黄芩10茵陈15五味子8陈皮15桂枝15生三仙各10生甘草5。水煎不拘次数服，可以每次只服一口，以能服下而且不呕出为准。其中可以加糖调味。可以每日一付，也可以2日服完一付。。
输液处方：
生理盐水400ml、50％葡萄糖60ml、青霉素480万单位，10％葡萄糖1000ml、黄芪注射液10ml、茵栀黄注射液20ml、肝泰乐400mg、维生素C2g、氯化钾2.5g。

按：我再次问家属是否还想去大医院就诊，家属表示再无财力。于是如上处理。
关于病史，需补充既往史。原来，患儿七岁时曾因小儿之间打闹导致脾破裂，因而做了开腹修补术。上腹斑痕就是那次留下的。又，此前即容易发热，但从未持久。
初步看到的主要检查化验结果还有：骨髓涂片镜检无大异常、甲乙丙戊肝炎抗体阴性、抗链O高、血沉正常、白细胞低但其中淋巴高、伤寒甲乙阴性、斑疹伤寒阴性、伤寒H阴性。患儿从无严重咳嗽，至今也没有见胸部X线或CT结果。

或问：你如上处理的根据是什么？


答：按说这关乎诊断，诊断不明怎么治疗呢！其实，患儿的诊断从来不清楚，却一直在治疗。故不能说诊断不明就不能施治。
那么，患儿的诊断有几种可能呢？
我认为，患儿一开始就是感冒。治疗100天，弄到今天的地步，都是误诊误治——特别是乱治的结果。
现在可以肯定的严重的问题有：严重营养不良（消瘦而且有腹水)、肝脏严重受损（肉眼黄疸明显，一般说是药物所致)、菌血症（高热每天两次的最好解释)、免疫力严重低下（白细胞低等)。
以上三个问题是很容易解释的。反复持续严重发热100天，进食很少，输液补充营养不足，必然导致营养不良——以致于出现腹水。黄疸严重，肝脏肿大，必然是肝脏严重受损——最可能的原因就是药物副作用，况且各型肝炎抗体都是阴性。菌血症的解释已经说明。
可能有化脓性细菌性腹膜炎；也可能有胆囊炎——不是原发的。
如果说还有值得怀疑的病种，首先怀疑血液病，但省医院的化验已经排除。
再就是何杰金氏病——亦无明显依据。
各型伤寒也已经排除。
总之，只能怀疑是感冒滥用药物的结果。
那么，从中医角度该怎么看呢？
此前的误治暂且略去。目前的情况首先是正夺严重。
寒热方面，患儿恶热多，很少恶寒，故有热证。但不能按单纯热证治——必须首先照顾正夺。
黄疸一般认为是湿热，但患儿没有其它湿热表现，故也不能照用茵陈蒿汤之类的苦寒清热燥湿方剂。
这就是我为什么处理如上。
毫无疑问，该患儿的治疗是一场硬仗。
胜负如何，只好走着看。
按说此患儿应该在严密观察下治疗，但我没有病房，让他住到附近的医院里，我没有把握那里会完全按我的方案处理。

欢迎讨论——网上会诊。

关注中

最近检查化验摘要评价

2008-2-22日肝胆胰脾CT平扫＋强化

印象：肝大，实质密度减低，脾大，脾实质中后部混杂密度阴影，考虑脾梗死伴少量出血可能性大。胆囊充盈欠佳，外壁水肿，不除外与低蛋白有关。心腔内血液密度减低，考虑与低蛋白有关。

按：这次CT的经济代价是1500元。不能说此项检查毫无价值，但没有比视触叩听多获得多少信息。比如脾大触诊已很明显，用不着CT。至于脾实质中的混杂阴影，则应该首先想到3年前的脾破裂。仪器不会问病史，也看不到腹壁上的手术斑痕，故CT大夫才会首先想到脾梗死等。
触诊肝大不很明显，但是黄疸已经相当严重，毫无疑问肝脏问题较大。
故使我感到悲哀的是，该患儿在省人民医院住院9天，花费近万元，数十项检查化验，还有会诊，竟然没有发现并重视黄疸。
这样的医生手里掌握着CT等又有什么用呢！

2008-2-18日血细胞检查（周围血＋骨髓涂片镜检分类记数)报告

临床诊断：发热原因待查
特征：1、取材欠佳。2、骨髓增生活跃。3、末稍增生活跃。4、红系增生活跃。5、巨核细胞不少见，血小板减少。6、多见网状细胞，可见3.5％分类不明的细胞。
意见：1、成熟巨核细胞受阻，血小板减少。2、网状细胞增多。3、可见35％分类不明细胞，形态似？？样网状细胞。

按：血细胞检查结果几乎正常。增生活跃是主要表现，这是患儿长期营养不良的结果。血小板减少有重要意义，需进一步分析。目前患儿有出血倾向。肝脏严重受损或能脾大都可能是主要原因。但显然不能认为长期高热是因为血小板减少，故此种减少是治疗不当的结果——它又成为出血倾向的原因。

2008-2-18日彩色多普勒超声报告：
临床诊断：发热待查
检查部位：腹部
超声所见：
胰腺：（正常，描述从略)。胆囊：充盈可……前壁周围可见厚约5mm的暗性液区，腔内未见异常回声。双肾：（正常，描述从略)。脾脏：轮廓清，大小：141X50mm,回声增强，增粗，脾静脉9mm。
超声诊断：肝大（门脉高压？)。脾大。胆囊炎（胆囊壁内回声欠均匀)胆周围积液。胰腺未加明显异常。双肾结构未见明显异常。

按：超声是我比较看好的检查手段。它安全——无损害、无污染、适应面广，又相对很经济（和CT等相比)。这个腹部超声报告，显然比CT提供了更多的信息。

不过，假如真有门脉高压，患儿的预后就更不好。超声诊断有胆囊炎，一般说来这不是原发病，尽管胆道感染也可以解释长期反复高热。

2008-2-23日周围血象：
和血细胞检验报告差不多。大体是多数有形成分（白细胞总数、红细胞、血小板)都降低，但淋巴、嗜碱细胞升高。这个包括26项的报告，也没有重要价值。其中，只有白细胞特别低，需要认真分析。这样的全血细胞减少，可以是再生障碍的表现，患儿的其它检查显然早已推翻再障。病史也完全不支持再障。
是否脾功能亢进，还有待观察。不过，即便有脾功能亢进，也不是原发病——不能解释长期高热。

2008-2-22日血象略同上
2008-2-16日血象略同上2008-2-19日尿检验：大体正常

2008-2-18日大便检验：无异常
2008-2-18日尿生化：蛋白质1＋，胆红素高

2008-2-20日免疫蛋白检验：只有补体C3略低

2008-2-20日甲丙戊肝炎抗体：全部阴性

2008-2-19日血清冷凝集：阴性

2008-2-18日抗链“O”高
但是这不足以给出诊断。
2008-2-18日5种伤寒血清免疫检验，全部阴性。
故首次住省儿童医院的斑疹伤寒诊断不成立。
2008-2-18日血沉：正常范围
2008-2-17日血沉：同上

2008-2-18日类风湿等11项抗体检验：只有C蛋白反应高
2008-2-18日血液生化37项：大多不正常。总趋势是：白蛋白、红蛋白和其它蛋白都低。直接胆红素高，转氨酶高。
2008-2-22日血清生化11项：略同上。
按说这已经明显提示有肝功能受损且黄疸，但不知道为什么治疗中不重视。

2008-2-21日风疹等8种病毒免疫检验：全部阴性

2008-2-22日血清铜蛋白：正常范围

2008-2-16日脑电图：轻度异常
不知道为什么要做脑电图。

总之，这么多检查化验，得出的结论还是肝脾问题最大、严重营养不良。
我看问病史和视触叩听早已得出同样的结论。

注意：还会继续补充前医的治疗信息，因为病家首次就诊时没有带来门诊病历、出院小结、和逐项收费单等——从中可以知道用了什么药和其它治疗。
但不想再详细提供第一次住省儿童医院时的资料，以免太繁琐。

省人民医院已经给患儿家长下了病危通知。
找赵先生有碰碰运气的意思。

关注中

希望祖国医学能够拯救。

        我会选择在柴胡桂枝汤、柴苓汤、柴胡桂枝干姜汤、当归芍药散、小柴胡汤加栀子、连翘之间进退治疗。严重营养不良伴有肝脾的肿大和功能的损害，恐怕不能使用较多滋腻的营养剂，因为他的食欲肯定严重下降。

古人有说过大实有羸状。此病人虽然有羸状可是脉实又不恶寒，可能是热症。此外有前人说过，治疟不可拘泥于柴胡汤。
伤寒论有此条文：师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦悗，手足热而欲呕，此名疸疟，白虎加桂枝人参汤主之。
疟病，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时作呕，此名温疟，宜白虎加桂枝汤。

另外仲景也谈到发黄的两个条件，无汗或少尿，与此病人很符合。
阳明病，无汗，小便不利，心中懊（忄农)者，身必发黄。
阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
。。。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。

如果是我，我会用白虎汤重用人参扶正。或保险一点用小剂量试之。

早期病史补充

今天上午，家属请出诊。在患儿家通过与该村医生交谈和对家属的进一步询问了解到早期病史如下：
患儿平时体力、精神均可——玩得很泼，但食量不大，比一般儿童容易感冒发烧。去年10月开始咳嗽、咽痛、发热，村医按“常规”先注射安痛定、洁霉素、地塞米松。3日不好，即输液使用菌必治、清开灵、病毒唑、地塞米松等。12月12日赴石家庄儿童医院住院之前，曾经按县医院的处方输液8天。药物也是菌必治、病毒唑、清开灵、氟美松，烧高时服用“尼美舒利”（退热药)。
去年12月3日，在威县医院做的血液生化大体正常（白蛋白略低、球蛋白略高、总蛋白在正常范围、ALT较高)。乙肝六项全部阴性。
总之，肝炎完全可以排除。目前的严重肝脏损害，完全是药物所致。

今天病情：
以往48小时中，患儿服中药2付。大便6、7次，前3次很稀，后四次不很稀。可以少量进食水，但呕吐3、4次，呕出物有消化不良的酸臭味。体温最高仍可达40度，患儿仍恶热不恶寒。服用小剂量扑热息痛可以全身出汗而热退。
患儿精神见好，粗看不像重病人。黄疸减轻，小便不再像浓茶水。自称上腹隐痛。上腹仍略膨隆。脾大如前，肋下肝大不明显。全腹较前天柔软。脉象仍滑数，舌象大体正常。体温39度。

今天处理：

1、    中药原方加山萸肉30、丹皮15、熟地30，2日一付，不拘次数。
2、    输液：原方之外，加刺五加注射液40ml，白蛋白10g。另于输液开始、终末再推注50％的葡萄糖20ml。

省人民医院的治疗：
每天输液不超过1300ml。其中生理盐水250ml，其余为5％的葡萄糖。液体中使用的主要药物有：阿奇霉素、菌必治、赖安匹林、更昔洛韦、ATP等，有两天使用过地塞米松5ml。还使用过氨苄西林、脂肪乳等。
总之，自西医看也完全没有新思路。特别是，患儿严重营养不良，却不注重给足热量。免疫力严重底下——白细胞只有常人的三分之一，却不加强免疫力——最好是输新鲜全血和服用中药。

省儿童医院的诊断证明
河北省儿童医院诊断证明书
姓名 李银峰（患儿父亲的名字)性别 男  年龄 9岁 住院号127381
诊断或印象：支气管炎 斑疹伤寒 心肌损害 肝功损害
建议：2007，12，13～2007，12，20在我院治疗。
                内科医师？？（字迹潦草，认不出)
          07年12月20日
        加盖有该院诊断专用章

看来，省儿童医院不是首先怀疑斑疹伤寒。不过，把支气管炎和斑疹伤寒并列毫无道理。这是两种不相容的病。换言之，该院没有明确诊断。
治疗自然很盲目。

注意！
急性支气管炎的诊断不需要仪器检查、化验。仪器也不可能查出此病。其实，慢性气管炎的诊断也不需要仪器——老慢支几乎是妇孺皆知的病。尽管，仪器对慢性气管炎的诊断帮助较大。

患儿使用过的最危险的药物

赵先生认为，此证最初误治，就是滥用皮质激素。
但造成目前的状况，主要是省儿童医院给他使用了“盐酸多西环素片”1片（100mg)日1次。共用了20多天。
该药说明书中就有：消化系统反应（恶心、呕吐、腹泻等)、肝毒性。还可引起溶血性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞减少。它还可以引起二重感染—－多种细菌感染，甚至败血症。
目前患儿的一切表现都可以由滥用此药解释。
希望网友记住这个教训。
此药是四环素类，但比四环素危险得多。
近年新鲜西药也层出不穷，赵先生对其中的99％不看好，特别是新抗菌素。

河北儿童医院的重要记录

出院记录
入院日期：2007－12－13
出院日期：2007－12－20

入院时情况：主因发热2.5月入院。查体：T37.9℃，P96次／分，R30次／分，BP90／60mmHg，神清，周身浅表淋巴结未触及肿大，球结膜无充血，口唇干裂，口腔粘膜光滑，咽部红肿，颈无抵抗，两肺呼吸音粗，有少许痰鸣音，未闻及细湿罗音。心律96次／分，心律规整，心因有力，未闻及杂音。腹部沿左腹直肌外沿可见手术斑痕长约10cm，腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常存在，双手足无硬肿，指趾末端无脱皮。血WBC10.8＊10^9／L，GR33％，Hb118g／L,PLt147*10^9／L。

住院诊治经过：根据：1、9岁男孩；2、发热为主要表现；3、查体未见皮疹，浅表淋巴结无肿大，球结膜无充血……4、（大体正常)。外斐氏反应1：640……诊断1、支气管炎；2、斑疹伤寒；3心肌损害；4、肝功能损害。给予抗感染、清热解毒、抗自由基，化痰，营养心肌，保护肝脏并对症处理。住院7天，患儿无发热，精神、进食可，大小便正常。病情平稳，出院。

出院诊断：1、支气管炎；2、斑疹伤寒；3心肌酶？损害；4、肝功能损害。

出院医嘱：强力霉素0.1g1／日（用3天)，辅酶Q10 10mg／日，肝泰乐50mg3／日，有病情变化随诊。

出院时情况：患儿无发热，精神、进食可，大小便正常。查体：口腔粘膜光滑，咽稍红，颈无抵抗，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率90次／分，心律规整，心音有力，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常存在。

看看上述记录，该患儿那时的病情多么简单——几乎没有病（怀疑斑疹伤寒很勉强，心肌损害的根据也不足)。但不知道为什么就这样去了省城，也不知道为什么就被收住院。
住院期间使用的主要药物有：输液中用氨苄西林、肝泰乐、赖安匹林等。
最不幸的是，该院给患儿开了盐酸多西环素。
于是出现了后来的悲剧。

关于多西环素

多西环素又称强力霉素，属于四环素类。30多年前即应用较广，故不是什么新药。但是，近年往往把老药名字翻新，而且常常用音译，于是人们莫名其妙。
省儿童医院给该患儿使用该药的记录见于出院医嘱。收费单中不见此药，故可能是让病家在他处购买的。家属说住儿童医院期间就每天服一片，出院后又服了大约20天。
出院医嘱只让服3天。那么，为什么会服用那么久呢？
一是省儿童医院的主管医生没有仔细嘱咐。
二是此药常用剂量小——每天1片（100mg)，服用很方便。
三是相对很经济。
于是，酿成大祸。
不过，对该患儿来说，完全没有必要服用强力霉素。
该药对8岁以下儿童禁用。该患儿入院时实际上刚刚过8岁。
故对儿童来说，此药最好视为禁忌。

患儿父母说，第二次赴石家庄之前的主要表现先是食少、呕吐、腹泻、腹痛、而后才是顽固高热、小便如茶水等。
这就是强力霉素的毒副作用，请参看西药书。

该患儿在第二次赴石家庄省人民医院住院之前，也曾经就诊于张大昌的弟子某服中药6付无效。家属说，有一次的方子中有猪苦胆一枚，可惜不但量太大，也非常难喝——味道太不好，一般成人都喝不下去。
这位张氏的弟子怎样看此证，不太清楚。但古方中使用猪苦胆的最可能是通脉四逆加猪胆汁汤。然而，患儿显然从未出现通脉四逆汤证。
故不要认为，西医治错了此证，中医就能治好。
辨证错误如用猪苦胆者不必说，即便辨证准确，像近来的情况，非借助输液手段不可。
毫无疑问，没有输液手段，该患儿是必死的，尽管最好是同时使用中药把握才比较大——至今大约40％的可能性治好。
况且，黄芪注射液、刺五加注射液、茵栀黄注射液、清开灵注射液（近日可能使用)就是中药制剂呢？
显然不能说：这些药已经不传统，与中医无关了。
那样就是划地为牢。

不明白在出现肝功能损伤的条件下怎么还使用强力霉素（多西环素)？难道人家的医术就这么差？

2008-2-29－8：00
上午8时电话询问患儿病情，他父母说：
患儿大见好转。问体温，说，仍烧到39度多，但是，服小量扑热息痛后迅速热退。问大便情况，说：共大便3次，色黑略稀。问小便情况，说，量不少，色稍黄。问有无呕吐，说，没有。问饮食情况，说，昨晚频频饮水，今早患儿要求进食，进鸡蛋羹半碗，馒头半个。患儿的精神较好。
看来，很有希望——治好的把握从昨天的30％，提高到50％。
电话告知，暂按昨天的方案处理（今天不必再用白蛋白)。
下午可能派车来接我去看。
请不要忘记：目前患儿的病很复杂，也很深刻。早期的治疗失误且不说。单单强力霉素毒副作用就不得了：严重肝脏功能损害、严重白细胞减少因而免疫机能低下、较重的败血症；长期高热、进食很少造成的严重营养不良。
此证不可能数日内基本治愈。

引用第16楼罗本逊于2008-02-28 19:39发表的  :
不明白在出现肝功能损伤的条件下怎么还使用强力霉素（多西环素)？难道人家的医术就这么差？

赵先生说：他也常常过高地估计目前大医院的、甚至资深大夫的水平。去年南行时，他曾经被某大医院邀请会诊。科主任50多岁，主管医生是中医研究生。患者也和该案差不多。但医嘱上每天输液用5％的葡萄糖100ml，其中加5％碳酸氢钠120ml。患者已有高代谢，输液中还加用参附注射液。这岂非笑话。（别的不说了)

2008-2-29
下午3时出诊到病家。患儿明显好转。体温自早起8时左右降到36.3度，再未发烧。此前近一个月从未下降至正常。昨晚共饮水约2000ml。近30个小时未呕吐。近24小时大便6次，前几次较稀，最后两次多沫。上腹疼痛消失。黄疸明显消退。白天小便颜色已经正常。今晨自觉饥饿，进食蛋糕、馒头、稀饭量不多。上午10时又进食方便面60克，食后无不适。精神较好。
腹部明显变小且较前柔软，脾大如前。
胸部听诊无异常。
脉不再数，但仍有虚像。舌象略如前。
T37.1度，P90次／分。
输液处方如前。
中药煎剂处方如下：
党参15黄芪20人参20当归12白芍12川芎10熟地25陈皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎两次剩400ml左右，不分次数，2～3日服完。

可能此前没有提及的还有，昨天给患儿开了3种西药口服：多酶片、食母生、鸡内金片——尽量按说明服，但不必强服。即减量服或暂时服不下也不要紧。但中药一定要尽量服。

看来治疗比较顺利，治愈的把握上升至50—60％。
假如，明后天继续往好的方面发展，即可断言患儿已无性命之虞，而且可以在3个星期内基本治愈。

不少朋友认为此案在中医看来有湿，不宜一味补益。单看中药煎剂，我的处方—特别是今天的，确实是一派温补。只是，应该同时参看输液中使用了茵栀黄。
其实，除黄疸外，患者的症状和脉舌象都不提示有湿。
昨晚患儿大渴饮水甚多，更可以排除有湿。
总之，无论中西医治疗，患儿这3天的治疗都是扶正去邪兼顾，但扶正为主。
如果在这个大方向上犹豫，必然谬以千里。
自西医看，像我这样处理此案的人也很少，尽管我的方法很容易说明白。
如果有人对为什么西医方面那样处理感兴趣，可以答覆。
当然，有人代我解释最好。

还有的朋友重视患者的热像。
按传统理论，患者有热是不错的——我再三说明患儿恶热不恶寒。
但是，参看其它脉证，此热仍然属虚。
即便此前没有中西医误治，至少也不是白虎汤证。
我认为，白虎加人参汤也不妥。
结合病史，如此明显的热证，还是温补气血为主。
这就是所谓“甘温除热”。
该患儿属于典型的虚热——病史之外，还有脉象、舌象支持。一定不要按实热或湿热治。

2008-3-1上午8时电话查房

患儿的母亲说：李超看起来比昨天更好（即精神、气色等常识中的印象)。昨晚发烧两次。第一次为9时后，最高396度，夜12时出汗热退（服了半片安乃近)。凌晨3时再次发烧，现在接近正常。喝水不多，小便仍有时深黄。大便一次，略稀。早饭进稀粥半碗。昨夜睡眠很好。他没有说哪里明显不舒服。
已经照昨天的处方输上液。
看来，患儿的病情至少没有向坏的方面发展。
准确情况，需下午临诊弄清楚。

又，我感到可能考虑不周的是，患儿的腹泻很可能与中药煎剂量太大而且是大补之剂有关。最初的剂量和成人一样——对成年人也不算小。
虚人服补药是可以腹泻的。当归、白芍、桂枝等，都可以引起大便稀。不过，若是单纯内伤病，这种腹泻不必在意。一般说来，尽管轻度腹泻，患者自觉更舒适——常伴有自觉痛快的虚恭。其他症状状（即原发病)也会明显减轻。当然，也可以调整处方，达到更满意。
该患儿始发是外感病，长期高热。治疗中出现腹泻，应予重视。
无论伤寒、温病，需要数下的情况都很少。
伤寒家尤其不愿意看到大热与腹泻并存——只有痢疾初起是例外。
由于前两天大便次数较多，从第3天开始，中药煎剂量减少，但还是不算轻剂。
昨天病情就明显好转，但不能说这主要是服中药煎剂的结果。
输液中有抗菌素、高渗糖、黄芪液、刺五加、茵栀黄、维生素、氯化钾、肝泰乐等，病情好转应该是综合效果。输液用药应该更重要。
好在虽然腹泻，患儿自觉腹内较前舒适。
自昨晚开始，腹泻基本停止。
故中药煎剂暂时还按处方服。

整理一下今天的用药情况：

输液：
生理盐水400ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480万单位、黄芪注射液10ml、茵栀黄注射液10ml、刺五加注射液40ml、维生素K300mg、维生素C2g、50％葡萄糖120ml。大瓶子中如何搭配从略。50％的葡萄糖有60ml是加在盐水中的，另外3支分别于输液开始、中间、末了用注射器推注。

中药煎剂：

党参15黄芪20人参20当归12白芍12川芎10熟地25陈皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎两次剩400ml左右，不分次数，2～3日服完。

长期医嘱的口服西药：

多酶片、食母生、鸡内金片尽量按说明服，但不必强服。
临时用药：
体温超过39度，且患儿很难受时口服安乃近片0.1g。

又，昨天已经和病家说过：如果病情一直见好，就不再去医院检查化验——就这样治下去了。
现在汽车很好找，去县城检验一下血液也不费事。
只是我认为，去化验不过是看看肝功和白细胞是否恢复——落个明白。
但明白了而病情加重，还不如不明白病情大好。
一切症状消失了，不作任何检查、化验也罢。

2008-3-1－17：00

刚刚出诊去看过患儿，正在发烧，T39.7度，输液未完。神志清楚，自觉头痛。脉象略见洪数，P126次／分。舌红苔白略厚。胸腹部情况同昨天。过去24小时中，发烧两次。一次是昨下午6～12时，一次是今上午11时到现在。尿量不少，稍黄。大便2次，多沫。服中药一次，20分钟后呕出。早饭进食小馒头半个，稀饭半碗。家属曾经想给患儿温水擦身降温，患儿不接受——太冷。
立即加用：
链霉素04g，肌肉注射日一次
输液加10％葡萄糖250ml+清开灵10ml＋双黄连20ml。
该患儿的发烧肯定不会短时间内善罢甘休。因为这是败血症所致，由于使用各种抗菌素太多、太久，特别是正夺严重，一时难以消灭。
故发热反复不是病情加重，当然也不是大好的征象。

2008-3-2－20：00

今天没有来请，只电话中了解情况3次。
发热仍可以高达39度以上，而且持续4小时以上（包括较低的时候)。患儿早晨曾少量金食，中午呕出。24小时中大便3次，仍较稀。尿量较昨天少，自觉腹胀腹痛，村医说腹胀不明显，可能有少量腹水。
给白蛋白10g，其他处理如昨天。
明天看情况再作相应处理。

肖先生 既然你中西两法都用，下次患儿再发烧，不妨试试刺血，刺十宣，每个指头挤出两三滴血，再刺大椎，加一个小罐。如果要用，注意严格消毒。

谢谢诸位的意见，明天处理时会充分考虑。
造成患儿目前严重情况的直接原因我认为已经清楚——强力霉素的毒副作用。
在这之前是因为滥用皮质激素和抗菌素。特别是激素。
目前之所以很难办是因为：败血症、免疫力严重低下、肝功能严重受损、严重营养不良并存。
2008－2－22：患儿的WBC1.49，血小板21。都很危险了。
2月16日的WBC，还是4。
肝损害和免疫力低下因而出现败血症，都是强力霉素的毒副作用所致。
营养不良则是整个病程中一直处理不当的结果。
由于省人民医院催促患儿转院（那里不知道什么病，且告病危)，患儿慌忙出院，没有带回出院小结或出院记录。但上面提供的有关情况比较多了。

患儿长期高热,无氧效解增加,存在酸中毒,是否用点碳酸氢纳?!

维持水电质平衡,纠正脱水酸中毒优为重要,高糖可少用一些.
友情提示,不妥之处请赵先生谅解.

2008-3-3上午8时半就诊：
昨晚发烧至夜半，最高39度，服安乃近半片后出汗渐退。就诊前体温37.3度。患儿明显消瘦，安静，面色萎黄，贫血貌。睑结膜苍白，球结膜黄染可疑。脉略大不数，舌质略红苔少，有个别小溃疡，不疼。口唇干燥。心肺听诊无异常。腹部不见膨隆，腹肌略紧张，但无压痛。脾大如前，肋下不见肝大。肠鸣音存在。腹股沟淋巴结明显增大，大者如蚕豆。

处理：
输液：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480万单位、黄芪注射液10ml、茵栀黄注射液10ml、刺五加注射液40ml、维生素K300mg、维生素C2g、50％葡萄糖120ml、肝泰乐300mg。20％脂肪乳100ml、5％葡萄糖250ml、双黄连20ml 、清开灵10ml。大瓶子中的液体和药物如何搭配从略。50％的葡萄糖有40ml是加在盐水中的，另外3支分别于输液开始、中间、末了用注射器推注。
链霉素0.4g肌肉注射日一次
中药煎剂：3月1日方尚未服完，继续服。
其余口服药物尽量服。
按：患者为什么会出现目前的情况，我已经说得很清楚：
开始是3个多月前滥用皮质激素和抗菌素——后来也几乎一直在滥用。突然复杂而危重是因为滥用强力霉素。
由于正夺严重——包括严重营养不良、中等程度的贫血和免疫低下，败血症很难控制——败血症就是因为免疫力严重受损而起。控制这样的败血症主要不是靠抗菌素。
尽量给足热量（糖、脂肪)、补充蛋白很重要，但短时期内也不可能纠正营养状态——因为还在消耗，而进食水很少。即便可进食，由于肝脏功能不好，消化吸收也不好。
如果没有肝脏损害或者没有免疫力受损——即二者只有其一，哪怕营养状态还是目前这样，这个病就好治得多。
淋巴肿大应该是一种代偿反应——多增生淋巴细胞以代偿粒细胞过低。
得以出现这样的代偿，也需要一定的物质基础。
此前的治疗目的之一为此。
如果把他看作有害而加以抑制，就是适得其反。
有点疑惑的是腹部情况：略柔韧。
今天再次仔细看，原来做脾破裂修补时，还有右下腹引流切口。
看来术后有比较广泛的粘连，故腹部触诊总是有柔韧感。
注意！假如腹水突然加重，或出现了严重的腹膜炎，或者突然严重腹胀，都是预后不良的表现——不大可能挽回了。
计划明天去医院输血200ml。自然会同时查血象和血液生化。
最好是输新鲜全血——10年前我多次给其他病人在家输。
近来很难办到。
血库里几乎没有全血——因为分离开能多卖钱——更不要说新鲜的。
用非血库血液——比如用亲属的，常受限制。
我很讨厌这个制度——把志愿者献的血垄断起来，又千方百计多卖钱。

口服的同时，输液中也使用多种中药。这都是必要的。
但不可能设想，像古今人治疗一般热病重症一样，用一两剂药，豁然病愈。
正如开始预计的那样，这是一场硬仗。即便打胜了，也会很艰苦。
不可心存任何侥幸心理。
谢谢朋友们从各方面提醒。

相关资料

本案用了几种现代中药制剂——可以静脉给的。
以下是“说明书”摘要：

黄芪注射液：（只用黄芪制成)
功能主治：益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿。用于心气虚损，血脉瘀阻之病毒性心肌炎、心功能不全及脾虚湿困之肝炎。
这个说明显然是中西医结合的。
朋友们可以提出此案使用此药有何不当——包括有湿不宜补。

刺五加注射液：（只用刺五加制成)
功能主治：平补肝肾，益精壮骨。用于肝肾不足所致的短暂性脑缺血发作，脑动脉硬化，脑血栓形成，脑栓塞等。亦用于冠心病，心绞痛合并神经衰弱和更年期综合征。

这个说明也是中西医结合的。其中没有提到可以用于肝脏损害、严重营养不良、败血症等。但是，它总是补益之剂——偏重于补阴。
我的体会，刺五加的补益作用类似西洋参，它具有人参生津液、安心阴的作用。

茵栀黄注射液：
成份：茵陈、栀子、黄芩甙、金银花。
功能主治：清热，解毒，利湿，退黄。用于肝胆湿热、面目悉黄、胸胁胀痛，恶心呕吐，小便黄赤。急性、慢性、铅延性肝炎属上述症候者。

清开灵注射液：（成分为：板兰根、金银花、水牛角、珍珠母粉、黄芩甙、胆酸等，脱胎自安宫牛黄丸)
功能主治：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病神昏，中风偏瘫，神志不清；急性肝炎，上呼吸道感染，肺炎，脑血栓形成，脑出血见上述症候者。

双黄连注射液：
成份：金银花、黄芩、连翘
功能主治：清热解毒，清宣风热。用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛。适用于病毒及细菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎、咽炎等。

以上5种，后两种常用于热病——目前最常见的是感冒初起，发热较重者。已经出现很多滥用。
就本案而言，早已不是热病初起。发热虽高，也不是热毒壅盛，故不宜单纯使用它们——同时使用黄芪且口服补益煎剂。
看来，输液处方偏于寒凉。有待纠正。

患儿以往重要检查、化验异常的意义

2007－12－3日威县人民医院血液生化（肝功)：
球蛋白（ALB)4.2 高  正常范围 2.0～3.5  单位 g／dL
白蛋白／球蛋白 （A/G)  0.83  低  正常范围 1.0～1.8
谷丙转氨酶（ALT)92  高  正常范围  5～40  单位 U／L

这提示3个月前肝脏功能就不是很好，于是患儿必然对强力霉素等有肝毒性的药物耐受力更差。
至于那时的肝脏不好是什么原因，可以肯定不是任何型的肝炎，因为县医院的同一个报告中乙肝六项全部阴性，后来在省人民医院做了甲丙戊型肝炎抗体检验也是全部阴性。于是，首先要怀疑那之前的治疗就有对肝脏有害的药物，其次是怀疑3年前脾破裂修补时，遗留下轻度的肝损伤（这一可能性不大)。

2008年2月省人民医院的血常规：
患儿在省人民医院做了3次血常规，分别是：2008年2月16日、22日和23日。大部分项目都不正常，而且一次比一次严重。下面列出重要的WBC、HGB、PLT

WBC          HGB            PLT
2008-2-16  4.0(正常低限)  97（略低)        44（正常低限的约1／3)
2008-2-22  1.49（低限的1／3)78（明显低)  12（正常低限的1／10)
2008-2-23  1.52（略同上)    78（同前一日) 21（不能看作好转)

一周内情况迅速恶化，这大概是为什么省医院告病危并让患儿转院（到北京么？)。

2008年2月省医院的两次血液生化：

患儿在省人民医院做了两次血液生化（肝功属于血液生化)，分别于18日和22日。首次报告了37个数据，大部分不正常。第二次报告了11项数据（此次是按肝功做的)，也是大部分不正常。
以下列出重要的：

总蛋白    白蛋白    直接胆红素    谷丙转氨酶      谷草转氨酶
18日 49        25          18            152            352
22日 49        21        95            106            248
可见，肝功能急转直下的大破坏。
不过，患儿首次就诊于我时，黄疸还不是很严重——不是一进诊室就能看出。腹水不明显，更没有肝昏迷，不知道为什么省医院的主管大夫很恐慌，也不知所措。
我一向不很重视复杂而昂贵的检查化验，但是没有上述根据我就没有办法说服很多同行——尽管即便是此案我也不很需要这些检验结果。
现在的HGB肯定能更低了，虽然输了两次白蛋白，也很可能较前低——但不会很地——因为至今腹水不明显。
明天会让他去数200ml 新鲜全血，顺便做血常规和肝功（属于血液生化)。
且看结果如何。

如果问以上结果自中医怎么看，除了正夺还是正夺——严重正夺。

2008-3-4日中午11：00
患儿刚刚从县医院做血常规、肝功能、血型鉴定回来就诊。
本来是去县医院输全血的，但县医院暂时没有B型全血，需要等待，这就是我们的医疗条件。县医院看起来金碧辉煌，和30年前我在那里工作时相比，现在那里的硬件环境是天堂，但诊断、治疗、服务态度等要远比那时差。平均收费则是至少那时的200倍——那时住院花200元就是大病。暂且不表。
肝功能下午才出结果，刚出来的血常规如下：
WBC1.7X10^9/L  RBC2.53X10^12／L  HGB72g／L  HCT 0.210  MCV 83.0fL MCH 28.5ps MCHC343g/L PLT39X10^9／L LYM%0.728 MXD%0.000 NEUT0.272  LYM＃1.2X10^9／L  MXD＃00X10^9 NEU＃ 0.5X10^9
总趋势还是和10天前在省医院查的结果差不多——有好转。
患儿一般情况同昨天，体温37度半。面色萎黄，精神倦怠。巩膜黄染可疑，口唇干燥。舌红苔少。脉大略数。腹部可见静脉怒张。脾大肋下3、4指。肝脏不可触及。心肺无异常发现。腹部无压痛。肠鸣正常。两肋部明显向外扩张，这是较重的肝脾肿大造成的。
看来患儿的门脉高压也没有疑问了。
出县城时看见买烧饼的，患儿一定要吃，吃了半个。

今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、青霉素480万单位、黄芪注射液10ml、刺五加注射液40ml、维生素K300mg、维生素C2g、50％葡萄糖120ml、肝泰乐300mg、5％葡萄糖250ml、清开灵10ml。

中药煎剂：
党参15黄芪20人参20当归12白芍12川芎10熟地25陈皮15茯苓15桂枝20山萸肉20五味子10甘草5。水煎两次剩400ml左右，不分次数，2～4日服完。

食疗：已经让家属准备当归生姜羊肉汤。
其余处理不变。

关于输血：
患儿显然需要输新鲜全血，而且最好多次输——道理太明显了：白细胞严重减少、血小板严重减少、严重低蛋白、中等贫血、免疫力严重低下、严重营养不良。
然而，县里没有B型全血，不知道何时能从邢台调来。
我准备明天给患儿输他母亲的血——都是B型。
一般说来，这样输血有违规定，但是我没有选择。自觉也没有必要隐瞒。当然，已经对家属说明了利害——他们完全同意这样做。

2008-3-4肝功

总蛋白TP 55.6g/L  参考值 60～82      低
白蛋白ALB27.30g/L参考值30~55      低
球蛋白GLB28.30g/L参考值20~35
白球比A/G 0.96  参考值1.1~2.5        低
总胆红素TBIL 40 umol/L参考值5~19    高
直接胆红素DBIL 29.3umol/L参考值2~7  高
间接胆红素IBIL10.92umol/L参考值2~17  高
谷氨酸转肽酶GGT52IU/L参考值2~40    高
谷丙转氨酶ALT 37U／L参考值5～40
谷草转氨酶AST70U/L参考值8～40      高
碱性磷酸酶ALP 416U／L参考值40～150  高

很明显，报告几乎样样不正常。但总地来说，情况比在省医院时要好。这说明肝脏机能部分恢复，否则蛋白会更低。转氨酶不是很高，说明肝细胞正在破坏得不严重，即肝脏在恢复中。
不过你如果看到病人，一眼就能看出他的一般情况还是很不好——尽管不是恶病质。

似乎是阻塞性的黄疸，建议白芍、赤芍同用，各30克，生甘草用10克，加柴胡10－15克、白术10－－30克。

患儿的黄疸已经很轻——巩膜黄染已经不明显。
肝细胞性黄疸，绝大多数是混合性的，即直接胆红素和间接胆红素都高。故不能见直接胆红素高，就认为是阻塞性的。

胆道感染在直接胆红素很高的同时，也可以有间接胆红素高。这是继发的肝细胞破坏所致。

其实判断阻塞性黄疸，主要不是靠化验单。
比如胰头癌黄疸，常常是一眼就能看出的。

2008-3-5

今天下午终于设法给患儿输了新鲜全血200ml，一切顺利。
患儿一般情况较昨天好：面色略显红润，神情安详。可少量进食。大小便大体正常。自凌晨3时左右至下午5时，体温正常。脉稍弱、舌象如前。心肺、腹部情况如前。
嘱明天停用清开灵。

忆20余年前,在石家庄读医专时260医院一位胸外科专家说:"脓胸的患者输新鲜全血,有时要比抗菌素效果要好."

引用第41楼经方中于2008-03-05 20:30发表的  :
忆20余年前,在石家庄读医专时260医院一位胸外科专家说:"脓胸的患者输新鲜全血,有时要比抗菌素效果要好."

是的。严重正夺时，特别是像该患儿这样白细胞（中性和嗜酸性粒细胞)、血小板大约只有正常低限的三分之一，再加上肝功严重受损、严重低蛋白等，不可能期望抗菌素控制感染（该患儿是菌血症或败血症)。这时着重扶正是唯一的选择。输新鲜全血是西医的扶正。再和中医的扶正结合起来，就有可能治愈。

2008-3-6电话查房：
昨晚至今天凌晨4时左右，患儿的体温再次达到39.7度。今天白天体温大体正常（这样的患者不发烧时体温也可以每天达到37.3度)，一日三餐均可进食且无呕吐。家属说患儿精神可，没有特殊痛苦。小便已经正常——近2日从未呈深黄色。大便正常。
今天的输液用药如下：
盐水300ml、10％葡萄糖900ml、50％葡萄糖80ml、氯化钾2ml、维生素C2g、黄芪注射液20ml、参麦注射液20ml、刺五加注射液20ml、青霉素480万单位、维生素K200mg、肝泰乐300mg。
其余处理如前。
按：目前最好的办法是：在输液和口服中药的同时每天给新鲜全血，连续一周。但是，找全血很困难，找新鲜全血几乎不可能。
近来，大小医院似乎都对输血战战兢兢。
据家属说：在省医院输血，必须先做4、5项检查化验，要花600多元。输一个血小板，1000多元。全血几乎没有人输。
我认为，需要输血时，多数病种不宜或不必做“成分输血”。新鲜全血是最好的办法。该患儿尤其是这样。
但是，处在今天，我们还不如白求恩大夫在中国时给伤员输血方便。
真是不知道说什么好。

2008-3-7

  今天是患儿就诊的第10天（2月26日初诊)。
  早晨我起床之前，患儿的父亲和村医就打来电话，说患儿昨晚没有发烧。今天早晨精神较好。吃早饭之前喝了三碗糖水。饭量也有所增加。
  家属和村医问我是否继续输血。
  我说：最好继续输。
  问题是寻找新鲜全血很困难。
  我告诉了他们可能的途径和方法，其余只好靠他们去做了。
  家属和村医很犹豫，除了血源困难之外，大概主要是看到患儿明显好转。
  我明确告诉他们，现在离基本治愈还相当远。
  即以体温而言，一周之后基本上不再高（即便完全按我的医嘱处理)，就很令人满意。
  至于肝脏功能基本恢复、严重营养不良大体纠正、血细胞大致正常、脾脏基本缩回等等，至少要坚持治疗3个月，而且中间不能有稍为严重的失误。

今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、氯化钾2g、维生素C2g、维生素K200ml、黄芪注射液20ml、参麦注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰乐300mg、青霉素480万单位。

再说患儿为什么用了那么长时间的强力霉素

前天出诊时，我又询问了一下患儿服用强力霉素的情况。
不难想象，家属长期焦急而且慌乱，以下只能是基本准确。
患儿的父母说，去年12月12日，患儿住进省儿童医院。从13日开始，就每天口服强力霉素片100mg，直到12月20日出院。出院医嘱上让患儿再服3天，出院后服了大约一周。
1月10日左右，患儿出现全身表浅淋巴结肿大和发热，于是就诊于邻村一位以擅长儿科的村医。这位村医说：强力霉素不应该停，每天服3片也没有问题。于是患儿再次开始服用（同时有其他治疗，从略)——但没有加量，即还是每天100mg。这样服了大约10天，病情不断加重。除发热反复之外，患儿还出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐。一般情况也越来越差。2月13日再次赴省会住省人民医院时，家属看到的主要症状是：每天高热两次，每次持续5小时左右；严重恶心、呕吐；小便有时如浓茶。显然，家属不会知道，这是白细胞严重减少因而免疫力严重低下、胃肠道药物反应严重、肝脏严重受损的结果。
第二次住院期间，出血倾向即比较明显。出血倾向不完全是血小板严重减少的过，肝功能严重受损会导致维生素K不足同时凝血酶原过低，也会出现出血倾向。

2008－3－8
今天患儿的祖父来了一趟，说患儿的情况明显好转。
今天下午体温又达到39度，但患儿的精神、饮食、大小便都大体正常。
输全血还是很困难——县里没有，今天没有输血。
他处理如前。
按现在的情况，患儿能在一周内不再高热，就是预后很好。
还在争取再输全血。

2008-3-9上午9时电话查房

村医来电话说：昨天他又设法给患儿输了新鲜全血150ml。昨晚患儿发烧一次，持续2小时左右。最高39度。进食水、大小便、精神等都一天比一天好。
上午输液前还要给患儿输全血200ml。
今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、复方氨基酸250ml、氯化钾2g、维生素C2g、维生素K200ml、黄芪注射液20ml、参麦注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰乐300mg、青霉素480万单位。

参麦注射液说明书摘要

成份：红参、麦冬。辅料为聚山梨醇酯80、亚硫酸氢钠。
功能主治：益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚型之休克，冠心病，病毒性心肌炎，慢性肺心病，粒细胞减少。
不良反应：以过敏反应、输液反应为主。……

当患者不能口服中药煎剂，又需要益气、养阴、生脉时，我们不该使用参麦注射液吗！

由于献血人临时犹豫，今天没有输血。
明天要千方百计输上。
今天下午4时，患儿再次发烧，最高38度半，持续2小时。
其他如饮食、二便、精神等均好。

病历复习

血常规结果中最突出的是：
1白细胞减少——其中又以中性粒细胞减少最严重。
2月16日，白细胞总数是正常低限，但中性粒细胞只有正常低限的1／10。
2月22人，白细胞总数是正常低限的1／3，中性粒细胞只有正常低限的1／7。
2月23日，白细胞总数是正常低限的1／3，中性粒细胞只有正常低限的1／4。
3月4日，白细胞总数是正常低限的1／2.5，中性粒细胞只有正常低限的1／3.5。
可见，2月16日是白细胞锐减的转折点，直到5天前，白细胞、特别是中性粒细胞，还是很低——尽管有些好转。
白细胞中的粒细胞——特别是中性粒细胞，是人体血细胞抗感染的主力军，它这么少，必然出现菌血症。这就是为什么患儿高热一个多月。各种抗菌素效果都不好。

2血小板减少
2月16日，血小板计数是正常低限的约1／3。
2月22日，是正常低限的约1／9。
2月23日，是正常低限的约1／5。
3月4日，正常低限的约1／3。
血小板的情况与粒细胞变化平行。
以上是典型的强力霉素毒副作用的表现。

3淋巴细胞绝对值不少，故相对值（即所占百分比)升高。