中西汇通:人感染猪流感诊疗方案(2009版)

中国将人感染猪流感改名为“甲型H1N1流感”并纳入乙类法定传染病管理。
经中国国务院批准，中国卫生部4月30日发布2009年第8号公告，明确将甲型H1N1流感（原称人感染猪流感)纳入传染病防治法规定管理的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。


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人感染猪流感诊疗方案（2009版)
　　猪流感（Swine Influenza) 是甲型（A型)流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡（猪的病死率为1-4%)。人类很少感染猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例，大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人传染人。人感染猪流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。
　　一、病原学
　　猪流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属（Influenza virus A) 。典型病毒颗粒呈球状，直径为80 nm～120 nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA 和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称, 直径为10nm。猪流感病毒为单股负链RNA 病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8 个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。
　　猪流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200 mL/ L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L 升汞处理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min，均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感，56 ℃条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。
　　二、流行病学
　　在1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中, 大约500 人感染了猪流感H1N1亚型病毒, 该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下, 猪流感病毒可从猪传播给人。1999年10月，香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2，现已完全康复。这些年来，世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道，但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染猪流感疫情。世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株。
　　（一)传染源。
　　主要为病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。
　　（二)传播途径。
　　主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。
　　（三)易感人群。
　　普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。
　　（四)高危人群。
　　从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。
　　人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。
　　三、临床表现
　　潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。
　　（一)临床症状。
　　人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。
　　部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。
　　（二)体征。
　　肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。
　　（三)预后。
　　人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。
　　（四)实验室检查。
　　1．外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；
　　2．血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；
　　3．反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR)：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；
　　4．病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织)分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。
　　（五)胸部影像学。
　　合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。
　　四、诊断
　　人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。
　　（一)人感染猪流感的诊断标准。
　　1．医学观察病例：曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离)。
　　2．疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详)，1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。
　　3．临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。
　　4．确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。
　　人感染猪流感诊疗流程见附件 （二)人感染猪流感的鉴别诊断。
　　人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。
　　五、治疗
　　（一)对症支持。
　　对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。
　　对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。
　　（二)药物治疗。
　　1．抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲)。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir)是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
　　2．抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。
　　（三)中医辨证治疗。
　　1．毒袭肺卫。
　　症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。
　　治法：清热解毒，宣肺透邪。
　　参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。
　　常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。
　　2．毒犯肺胃。
　　症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。
　　治法：清热解毒，化湿和中。
　　参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。
　　常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。
　　3．毒壅气营。
　　症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。
　　治法：清气凉营。
　　参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。
　　必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。
　　六、预防
　　（一)控制传染源。
　　开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。
　　（二)切断传播途经。
　　对发现有病猪的养殖场、曾销售病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。
　　（三)保护健康人群。
　　养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等)或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等)，应立即就医（就医时应戴口罩)，并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。
　　（四)加强院感控制措施。
　　对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。
　　猪流感疫苗：目前只有用于猪的猪流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的流感疫苗对预防人类猪流感没有明显效果。
　　附件：人感染猪流感诊疗流程.doc

人感染猪流感诊疗流程














* 治疗后症状体征消失3天可出院。

分享，诊疗流程在哪

  我是学中医的，科班出身， 一无家传，二无师承，刚上临床就遇到了一个难题。一初中同学偶尔在我所在的医院撞见我，说她是乙肝大三阳，求治了四`五年，都不见好转，问我有什麽办法。说道办法，大学五年，也没学到什么好方法，知道是个不治之症。我据实相告。她说你就试试吧。在他一再坚持下，我不得不勉力而为，四诊合参，辨证论治，开出了一个方子，就是香砂六君子，每日一剂，并隔日针灸一次，穴位无外乎关元中脘足三里之类，就是见肝之病，当先实脾的意思。30剂后，搭脉一看，脉缓。请她在本院查了一下，乙肝大三阳竟转了阴，我怀疑结果，请她到省级医院确诊一下，结果是转了阴。
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l  当时的院长很明白，由医院出面让我自己到外边开了一家中医门诊，死活由你吧、医院只能给你创造这样的条件了。嗯，没有医院这做靠山，刚开始还真有点玩不转。在医院，老老少少的患者还给个面子让你看一看，瞧一瞧。到了外边，就不一样了，一些患者一看中医师怎么这么年轻“我当是一位老中医呢，原来……   ”撂下一句不中听的话就走了，更有的不容你说话，叨叨你一顿年轻的不是就走了。年轻的中医师就不是中医吗。年轻的中医就没有脊梁吗？还有的人拿了方子把口袋一摸，我没带钱改日再来拿药吧，揣了方子就走。典型的以药养医，你不拿药我吃什么呢。其实，人家拿了方子去请教嘴上有毛的名中医去了。一张姓前列腺患者，在省城中药西药服用了一年多，症状有增无减，失望之余，路过我的门诊，抱着试试的态度，让我看看，我脉证合参，开出的是真武汤。他拿着方子进进出出共三次，计时廿一天，才照方拿药，结果是他的所有症状在9剂药后消失，到省级医院一查，正常。他说你开的方子和以前的大夫开得大不一样，为什么，我淡淡的说，和他们开得一样或大致相同，你还吃我给你开得药吗，他说就是觉得不一样才犹疑再三服用的。我一无家传的秘方，二无师传的验方，只能在认证上下功夫，几千年的中医药，有的是好方子。局面就这样慢慢的打开了
l  天有不测风云，人有旦夕祸福，几年过去了，正当名利双收之际，院领导几经更替，现任的领导一句话，政策有变，收回了我的中医门诊，安排我在中医科工作，还是干中医，只不过是医药分家罢了，也许中国的医药分家是从我这里开始的。接下来，不该发生的发生了。拿甘草的拿成了黄芪。本来甘草是克制附子的。结果可想而知，病人服药后，出现口麻，手足抽动，上吐下泻等症状。把药拿来一看，什么也明白了。看看患者及家属不是滋事的人，就把责任赖到自己身上，悄悄地让药房将黄芪检出，换回甘草，然后，拍着胸脯说，药量放重了，现在给你调了药量，放心服用，保证没事。患者对我还是有信心的，把药服了，平安无事，病却好了。药房的同事是些临时工，各行各业的都有，就是没有一个懂医药的，更别说什么执业药师了。戳戳怪事，去外边开一个中医门诊部吧，却要什么开云app安装不了怎么办 证，什么执业药师证，证证齐全，否则免开。偌大一个医院，怎么开得中药房？如果石膏拿成了砒霜，会怎样，汗，想着想着就下来了。
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l  还是做一名西医大夫好。比如，为了确诊前面说的张姓患者的疾病，借助一系列检查，医师，检验师，影像师的工资已经有保障了，层层扒皮，医院的效益也上去了，而后，仪器设备还代更新，领导高兴，医务人员也高兴，可以巧立名目，多收病人的人民币。往大处说，刺激经济发展，科技进步，为国民产值能贡献几个百分点呢而中医呢，所谓中医现代化只不过是拾西医的牙慧，用西医验证中医，验证来验证去，就是取缔中医。中医再现代化，也不如几根神奇的手指头，如今这样的手指头就更少了，看看自己的学友有几个干中医临床呢，同来的几个校友已经成为医院的西医骨干，中医院校的西医课时比中医课时少不到哪里去。
l  不论从国计民生考虑，还是从个人的就业前景，还是未来的发展来说，在没有成为一个名老中医前，或没有进入省级医院时，还是做个西医大夫好。

曾经有过的经历，是那么苦涩和无奈。。。。。。

这篇文章将基层中医的现状处境等描述的详细具体而深刻，让我感同身受！我初毕业即分在一条件极差的卫生院，苦苦挣扎多年。而现实的环境则比以往更加不利于中医人才的成长，若没有非常浓厚的兴趣以及士志于道的精神是很难坚持学好中医的。

目前全球共有704个病例，17人死亡。而16个传出病例国家中，美国有20个州“沦陷”，160个确诊病例，逾430间学校停课。美国疾管局考虑延长停课时间至14天。墨西哥的确定病例则已高达443例，疑似病例也越来越多。一名前往墨西哥度假回来，结果染上新流感的女病患表示，症状是喉咙很痛、咳嗽、发高烧、身体酸痛、发冷，还会有错觉，感觉像被卡车撞到。

由于疫情持续扩散，引起世人恐慌，但日本医学专家认为，新流感属于弱毒性，虽然需要提防，但不必过度恐慌，日本感染症研究所病毒学专家田代真人表示，感染新型流感的人，通常缺乏免疫力。