中西汇通:奇怪的高血压

高血压漏诊

李JL，男，60岁，威县五马坊村人，2009-3-18日初诊。
自称常犯“肠炎”数年。2009-1-5在威县县医院做结肠镜诊为结肠炎。已经连续服用他医开的治结肠炎的中药70付，近三日复发。主要表现是：全腹严重胀满、不能食、不出虚恭、里急后重、频频大便但只能解出少量稀便或粘液——数年来每发作大体如此。自称常服用“消炎药”。既往发作时可以经灌肠好转。此次灌肠无效。体型中等，精神好。脉弦滑，舌苔白厚水滑。处理如下：
陈皮15茯苓10半夏10香附8川芎10木香5乌药8苍术6黄柏15连翘15红花5枳实8生三仙各10。常规水煎日一付。
香砂养胃丸6克日3次
3月23日再诊：自称腹胀满等减轻。患者活动敏捷，说话神采飞扬。一切脉却见弦滑且特有力。于是立即测血压为220／130mmHg。问他是否曾患高血压，说数年前曾经测出血压高，但是从来没有坚持服降压药——是否用过也记不清了。问他腹部情况，说仍然胀满。于是立即做腹部检查见严重腹胀，全腹膨隆且有张力。可闻及高调肠鸣。
显然，第一次就诊时我也漏掉了高血压。
目前的情况较复杂。因为如此高的血压可随时出现高血压危象，需紧急处理，而腹部情况不能完全排除外科病。于是问患者是否愿意去县医院住院进一步诊治。患者坚执不去。只好处理如下：
1、禁食水
2、支持输液每天2500ml。（开好处方后去乡卫生所输液)
3、中药煎剂
川芎15怀牛膝20香附子10红花6双勾20决明子12莱菔子6云木香5川朴6乌药8陈皮15桂枝15。常规水煎日一付。
4、口服降压西药：复方降压片1片日3次、心痛定片10mg日3次。

3月25日三诊：患者来咨询是否继续禁食水、输液。问他感觉如何，说症状基本消失。脉象大体正常。血压120／80mmHg。腹部大体正常。他又说，23日到乡卫生所输液时，测血压为230／130mmHg。那里的医生立即给了他两片降压药——大概是消心痛。嘱降压西药改为每日1次。继续禁食输液2日再就诊。

按：此案对我来说也很奇怪——高血压极少在我手里漏诊。大概主要是因为，患者首次就诊时的主诉和前医的治疗，完全集中在结肠炎上，我竟然完全没有想到高血压。加之患者活动敏捷，说话神采飞扬，我甚至没有发现病情危重。二诊时切脉提示高血压，但还是没有想到血压那么高。目前疗效满意，但是患者的高血压和“结肠炎”到底是一个病还是密切相关的两种病，却难以确诊。我的看法是，假如坚持治疗高血压，结肠炎的症状不再发作，那么，腹部严重胀满、大便频数、里急后重等表现，就是高血压的合并症——非常少见的情况。
此案的高血压很容易漏诊。显然，此前他的血压高已经很久，但前医根本没有考虑此病。做结肠镜等不不可能发现高血压。

此患者的高血压出现时间是否和“肠炎”发作有关，是否腹胀越甚，血压越高？腹胀减轻，血压降低？是否要排除“肠炎”腹胀，腹部动脉血流受阻引起血压升高？

漏诊高血压？是漏诊了土湿下寒吧。